痰饮病论文金匮

凡是弦脉，代表里水很盛，十枣汤是治疗悬饮的主方。临床上看到的十枣汤证大部分都是肺里面有积水，病人主要症状就是咳不得卧，咳了半天又吐了很多涎沫出来，当我们看到病人吐沫时，就知道病人肺里有水饮，此时吐的延沫是白色的，而目坐在椅上不能平躺下去。当脾脏里面有积水时也会吐白津出来，但病人是可以平躺的。十枣汤这个药很峻，一剂即愈，一般病人是不会需要用到第二包药的。 中医最难的是：很多症状很雷同，没有见到病人时辨证会有误差，因为病人陈述的不一定是你想要的，所以最好要临症，面对面看。 咳很多年了，是久病人虚，脉弱，脉症合可治，而脉实、大、数，脉症不合是死症，因为阳浮上来了，阳要潜入阴，阴阳分隔就是死症。虚者头晕严重，是因为本来就有支饮在胸中，也就是说， 任何人久咳有头昏眩的，即代表有支饮 ，处方视支饮具体在哪里。 此篇饮病分得很细，支饮、悬饮、留饮等等，为什么要分这么细？因为如果身上有积，不仅指“诸积大法”中的肿瘤肿块，当有一点点水积累在里面还没有作乱时就把它治好，以后当然不会有大问题。有时太阳温病喝葛根汤，汗发出来却又下利了，就是饮被排出了。健康的人是细嚼慢咽吃东西，慢慢喝水，吃太快喝太快都容易留饮在身上，主要在胸肋一带。 小青龙汤主症很多，专治表寒里又寒的喘咳，即有表症又兼有里症，光是“ 咳逆倚息，不得卧 ”，有时是十枣汤证。 因为有里寒，再遇到表受寒，就是节气变冷，于是开始喘息，就是小青龙汤证。如果是气候变了，心脏就开始痛，这是薏苡附子散证。还有的人，平常都不咳嗽，只有早上起来咳，因为清晨最冷，大部分也是小青龙汤证。 病人本虚，比如痨症，得到小青龙汤证，结果汗发太过，病人出现唾液太多，嘴巴干燥，“ 寸脉沉，尺脉微 ”，寸脉应该是浮脉，很沉就代表胸阳很少了，里面肺的阴津虚了。尺脉微代表肾的阴津虚掉了，所以就是身体的上焦、下焦的阴都虚掉。手足冰冷，“ 气从小腹上冲胸咽，手足痹 ”。 为什么会这样？ 大小青龙汤都是汗剂，发汗发的是肠胃的津液，强壮的人病邪发汗出去后，好的津液自己会回到身体里，甘枣同时补充津液。本虚的人汗发后好的津液回不来，肠胃津液不够，里虚掉，肠胃是血的源头，尺脉就变小了，手脚冰冷，代表心脏力量不够。心脏搏动磨擦产生热，中医将之定义为“火”，当“火”不够时，手脚就冰冷。气(宗气)在丹田，小肠的地方，津液为阴，当阴发掉后，阳就没有办法固守在小肠，下焦的阳就会往上冲到胸口咽喉。小肠管脚的循环，心脏管手的循环，故阳能透到四肢末梢，当阴(津液)不足时，阳无所依便往上冲，也就无法照顾到手脚的循环，手脚就出现麻木的现象。 这个时候“ 其面翕热如醉状”， 当肾阳往上冲，到了胃的时候，热气相投，会让胃的热跟着往上跑，所以脸上会红红的跟喝醉酒一样，实际上是整个胃气跑到脸上来了。如果脸是黑色的就是没有胃气了，脸红代表胃气浮上来，两种气色都不好。如果是冬天看到病人脸红红的，就不好，因为冬天是主寒、主肾，这个人脸会红，代表肾虚掉了，冬天应该是收藏的季节，现在面色红表示肾阳无法潜在肾中，就是肾脏有问题，此时病人是很危险的。 阳冲到脸上，阳会回头，阳若不回头人就走掉了，阳回头会往下跑，“ 下流阴股 ”，顺着冲脉上来然后再寻原路下去。阴液不够，“ 小便难 ”，“ 时复冒者 ”，病人会陈述一个特殊的症状：老是感觉额头上有个东西罩着，好像总有一顶帽子盖在头上，与茯苓桂枝五味甘草汤。 这个处方适用于：人的阴津虚掉，阳就会往上行，阴虚则阳亢，这是阴阳律。 五味子 酸收降冲逆止咳，让模膈膜下降， 桂枝 行阳，让阳回头， 茯苓 让三焦油网充满油从而能利水， 炙甘草 补足津液。 《神农本草》里讲茯苓利尿，茯苓色白入肺，还能增润津液，口渴时常用茯苓，真正的茯苓切一片对着光看可见里面的茎纹，这里用茯苓还因为“ 气从小腹上冲 ”，脐下动悸靠茯苓，因为有水。 如果“ 冲气即低 ”，就是吃了苓桂五味甘草汤后冲气被降下去了，代表津液回来了，阳气足了，桂枝就不用了，“ 却反更咳 ”，咳得更厉害了，加上胸口感觉很胀满，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜细辛来治咳。 肺里有咳时胸满，是胸腔里有寒症，因为病人本虚，寒还没有去，这就是伏饮了，平常没有感觉到，只是可能感觉肺里面的痰稍微多一点点，然而日久它会成伏饮，慢慢加重，但还没有严重到发病。现在病人得到小青龙汤证，结果这小青龙汤一发汗，引起冲气上逆，然后用苓桂五味甘草汤把冲气往下降，原来的支饮(常停留在脏腑之间)却被之前的冲气带出来，已经集中在肺里面，结果咳又回来了，这个咳回来了是原来有支饮停在里面造成的，故加干姜细辛，变成苓甘五味姜辛汤。 细辛 本来就是利尿剂，也能够把肺里面的寒水排出来，止咳去水。 干姜 温中，色白亦入肺。胸阳过亢(胸满)时去桂枝。“ 咳满即止 ”，如果吃了苓甘五味姜辛汤后咳满都没了，但是又发冲气。为什么会这样呢？因为“ 细辛干姜为热药也 ”。“ 服之当遂渴 ”，热药吃下去，本来不渴变渴了，代表身体恢复了，“ 而渴反止者，为支饮也 ”，现在却不渴，还是有支饮在里面，这饮停在肋骨和肋膜中间的地方，冲上来，会有恶心的现象，加半夏。小柴胡汤里之所以加半夏，主要原因是胸胁苦满，胸胁会苦满是因为里面有水停留此处，淋巴腺体较易有停水，这些都是本来就有支饮的病人才会有这么复杂的现象出现。 在横隔膜里面有停水，还有在肋骨与胸膜之间的地方有停水，这些统称为支饮。支饮比伏饮停得更深，所以更不容易去掉，当里面的伏饮被去掉以后，支饮才跑出来，会这样的原因是被干姜细辛拉出来的，干姜细辛是温药，能够去寒饮。“ 水去呕止 ”，当病人将苓甘五味姜辛半夏汤吃完后，不咳也不呕了，结果身体肿起来，加杏仁。因为本虚之人，肺的津液还不够结果加了半夏，把肺里的津液再排掉，肺就会变得很干燥，这种状况就要加杏仁来润肺，杏仁色白入肺又辛香，可以把肺的津液补足。看这个症状“ 形肿 ”有水，似乎应该用汗剂发表水去肿，为什么不用麻黄？“ 以其人遂痹，故不内之 ”，因为病人本来手脚就时常麻木，就是本来就有里虚，肺里津液已经不多了，如果误开麻黄病人“ 必厥 ”，会昏厥。如果没有杏仁，任何色白入肺的都可以用，比如水梨、麦门冬，当然最好用杏仁。为什么会昏倒或昏迷？因为“ 其人血虚，麻黄发其阳故也 ”，再把阳发出来血会更虚，所以这一条辨告诉我们： 贫血(血虚)的人不可以用发表的药，不可以用麻黄 。我们会用到这些汤剂就是遇到有本虚的病人。 如果用大青龙汤证或是小青龙汤证来治疗咳嗽时，一剂将它去掉后病人的气就上来，就要想到这篇痰饮咳嗽篇，这是张仲景替后学者考量到可能会遇到的问题。 临床上，如果冲气降完了病人还咳，就直接用苓甘五味姜辛半夏汤，你不需要先试试看只放姜辛行不行，再决定要不要给他半夏，不用这么麻烦，直接加入半夏就可以了。如果这个人身体看来有点浮的，这是肺的津液干掉了，因为是血虚的关系，并不是真正的水，肺气不足时，用杏仁就能够滋润病人的肺气。 中医的观念：血分阴阳，任何东西都有阴阳。血里的阴是西医讲的血球、血小板之类的，血里的阳是水，所以血管里面一定有水，一定需要水，麻黄本身不伤血，而是把血管里的水发掉了。故麻黄常跟杏仁并用，杏仁入肺，可以补足血管里的水。 如果是“ 面热如醉 ”，就是脸色看起来红红的，“ 此为胃热上冲薰其面 ”，这个时候就是苓甘五味姜辛半夏加仁汤再加一点大黄，因为胃里面有宿食堵到，只要把它清利出来就好了。所以说有时候小青龙汤下去或麻杏甘石汤下去，怎么没好？你不要怀疑小青龙汤，不要怀疑大青龙汤，更不要怀疑麻杏甘石汤不对症，是病家本身就有饮病，结果被你用药导引出来，才会发生这种现象。 所谓“ 先渴后呕 ”就是，刚开始病人感到口渴，结果水一喝下去又通通吐掉，“ 为水停心下 ”，代表有水隔在中焦，“ 此属饮家 ”，用小半夏加茯苓就可以了。口渴喝水是正常，但喝下去又吐掉，代表有饮停在里面，这些都是协助我们来辨症里面有没有饮。当发现身体里面有多余的水停在内脏之间、组织之间或胸肋处等，要赶快把它去掉，因为水是疾病最好的生存环境，癌细胞、病毒、细菌都需要水才能生存，所以要及时把饮排掉。 中焦有水囤积，要靠小半夏汤来去水，就是半夏跟生姜。如果是肠胃里面有停水没有被去掉，会使得三焦油网里的油不够，于是加茯苓让三焦的油増加，如此停水就能够更快速地从小便利出来。 注：文中涉及到的处方仅供学习交流，不作他用。