缺氧缺血性脑病的论文答辩

新生儿缺血缺氧性脑病是指围产期窒息导致脑的缺氧缺血性损害，患儿常在生后1周尤其头3天内出现一系列脑功能障碍表现。如烦躁不安或嗜睡、吐奶、尖叫、抽搐等症状。轻症患儿预后良好，病情危重者，病死率高，幸存者可遗留后遗症，如智力低下，癫痫和脑性瘫痪。围产期缺氧主要发生在宫内，约80%～90%发生在产前或产时，10%发生在产后。该病多见于胎儿宫内缺氧、胎盘功能异常、脐带脱垂、受压及绕颈；异常分娩如急产、滞产、胎位异常；胎儿发育异常如早产、过期产及宫内发育迟缓，新生儿有严重肺部感染也可致此病。 发病机制可能如下： 1.脑血流量调节功能降低：正常新生儿脑血管以舒张和收缩来调节进入脑组织的血流量，当血流量减少时脑血管舒张，而当血流量增加时脑血管则收缩，以这种功能保持进入脑组织的流量相对稳定、缺氧缺血时血压波动大，血流量的变化多，但此时脑血管的调节功能却已降低，当血压降低，血流量减少时，脑血管未能及时舒张，形成脑的低灌注，待血压升高，血流量增加时，脑血管又未能及时收缩，转变成高灌注，在这转变过程中最易发生脑水肿和颅内出血。而且低灌注本身也可引缺氧血性脑病。 2.脑组织代谢的异常：人体各脏器组织的代谢以脑需要的氧和葡萄糖量。缺氧缺血时能量供应不足，影响脑组织的代谢也，表现在：①细胞膜发生过氧化反应而受到损害，当毛细血管壁细胞受损后渗透性增加，造成脑水肿。②细胞膜上钙离子通道开放，细胞外Ca2+流向细胞内，破坏细胞的生存。③脑组织中脑啡肽增加，直接抑制呼吸，增加缺氧程度。④缺氧缺血时发生代谢性和呼吸性酸中毒。以上脑组织代谢的异常导致脑组织软化、坏死、出血和形成空洞。 3.脑部对缺氧缺血的易感区：①不同胎龄胎儿和新生儿脑的成熟部位不同，对缺氧缺血的易感程度也不同。细胞丰富、血管多、代谢率高的区域需氧量高，对缺氧缺血最敏感。早产儿的易感区在脑室管膜下的生发层，因该区在胎儿28±周时细胞代谢最活跃，而且该区毛细血管缺乏结缔组织的支持，容易出血。至胎龄32～34周后生发层的活跃细胞渐移至大脑皮层，留下的生发层由白质替代，但因属于动脉末梢区，供血量不足，仍可受缺氧缺血的影响。足月儿大脑皮层因活跃细胞的移入，成为易感区。②动脉末梢边缘区由于供血少，血压低，成为缺氧缺血的好发部位，足月儿的顶颞部是大脑前、中、后动脉末梢的交界区，最易发生病变、早产儿的脑室周围的白质区也属动脉末梢区，易发生组织软化。 病理改变：缺氧缺血后脑部先出现水肿、软化、出血和坏死，以后形成空洞、脑室内、珠网膜下、硬膜下都可能出血、病程长者脑部可能萎缩。①大脑病变：足月儿的病变多在脑皮质，除水肿外尚有出血和坏死。形成小囊空腔后称多囊脑，如形成大空洞称为空洞脑。②颅内出血：早产儿出血部位多在室管膜下和脑室内，足月儿多在大脑实质内（IPH）。其他如硬膜下出血（SDH）和蛛网膜下腔出血（SAH）在足月儿和早产儿都可发生。③脑干病变;病变在脑干神经核或白质部痊。脑干也可因脑皮层的病变而出现继发必萎缩。 缺氧缺血性脑病多因是足月儿窒息引起，窒息愈严重，时间愈长，脑病愈严重，后遗症发生率也愈高。本病也可发生在早产儿，表现为脑室周围白质的软化。 一、临床表现 出生前可能有提示宫内窘迫的病史，分娩时胎心可能增快或减慢，或第二产程延长，羊水被胎粪污染，出生时有窒息史，复苏后仍有意识、肌张力、呼吸节律、反向等方面改变，甚至出现惊厥。根据病情可分为三度： 1.轻度：表现为过度兴奋，易激惹，肢体可出现颤动，肌张力正常或增高，拥抱反应和吸吮反射稍活跃，一般无惊厥，呼吸规则，瞳孔无改变。一天内症状好转，预后佳。 2.中度：患儿嗜睡，反应迟钝，肌张力降低，拥抱反射和吸吮反射减弱，常有惊厥，呼吸可能不规则，瞳孔可能缩小，症状在三天内已很明显，约一周内消失，存活者可能留有后遗症。 3.重度：患儿神志不清，肌张力松软，拥抱反射和吸吮反射消失，反复发生惊厥，呼吸不规则，瞳孔不对称，对光反应消失，病死率高，多在一击内死亡，存活者症状可持续数周，留有后遗症。 4.常见的后遗症有脑性瘫痪、脑积水、智能低下、癫痫等，如脑室周围白质软化可能遗有运动障碍。 5.缺氧缺血性颅内出血：以早产儿多见，胎龄愈小发生率愈高。出血部位以室管膜下的尾状核最多见，易破入临近的侧脑室而成为室管膜下-脑室内出血（SEH-IVH）。 二、医技检查 1.影像学诊断提高了诊断的准确率。 ⑴头颅B型超声（B超）检查：以婴儿前囟为窗，做冠状面和矢状面扇形超声检查。可在床旁操作，无射线影响，还可多次追踪检查，优点较多。对脑水肿、脑实质病变和脑室增大显示清楚。 ⑵头颅计算机扫描摄影（CT）检查：做头颅水平位横断面多层次摄片。对硬膜下少量出血和蛛网膜下出血的显示较B超检查清楚，因此CT和B超互补检查可更提高诊断率。 2.脑电图和脑电功率谱检查：脑电图可出现异常棘波，脑电功率图可发现功率降低或错位。 3.脑脊液检查：为减少对患儿的扰动，应避免做脑脊液检查，只有在需要排除化脓性脑膜炎时才做这项检查。值得注意的是正常新生儿脑脊液可能有极少量红细胞进入脑脊液，或因黄疸使脑脊液呈淡黄色。并不表示有颅出血。 三、诊断依据 1.有明确围产期缺氧史，特别是围产期重度窒息史患儿。 2.生后1周尤其头3天内出现异常神经症状，病情较重时前囟饱满、惊厥、中枢性呼吸衰竭等。 3.常合并吸入性肺炎，严重时可同时存在颅内出血。 4.颅脑CT及颅脑B超检查对诊断、分度、估计预后及鉴别诊断有一定意义。 四、治疗原则 预防重于治疗，一旦发现胎儿宫内窘迫，立即给产妇供氧，并准备新生儿的复苏和供氧，出生后让患儿平卧，头稍抬高，少扰动。 1.供氧：根据病情选用各种供氧方法，保持血氧PaO2在～（50～70mmHg）以上，PaCO2在（40mmHg）以下，但敢防止PaCO2过低，以免脑血流过少。 2.维持正常血压：避免血压过大波动，以保持脑血流灌注的稳定。血压低时可用多巴胺（3～μg/kg•min连续静滴）和多巴酚丁胺（3～10μg/kg/min连续静滴），并监测血压。 3.纠正代谢紊乱：轻型酸中毒和呼吸性酸中毒在改善通气后可得到纠正，只有在中、重度代谢性酸中毒时才用碳酸氢钠，剂量不宜过大，维持血pH在～。低血压糖时静点滴10%葡萄糖，首剂2ml/kg，以后5ml/kg•h，维持血糖在～。由于窒息后脑啡肽增加，有人试用纳洛酮静脉点滴5～10μg/kg•h，至总量•d，以拮抗脑啡肽。 4.控制惊厥：可用苯巴比妥负荷量15～20mg/kg静滴，12小时后用维持量3～5mg/kg•d。 5.控制脑水肿：控制液体进入量在60～80ml/kg•d。脱水剂可用甘露醇，每次～，每4～6小时1次，但脱水剂不可过量。脱水剂虽可减轻脑水肿，但不能减轻脑损伤。 五、预防及预后 重症窒息60%～80%可发生缺氧缺血性脑病，虽然轻度者预后良好，严重者则在新生儿早期死亡或造成不可逆的脑损害，包括智能低下、脑性瘫痪、癫痫及共济失调等。