六经病论文

伤寒论》“六经”的概念 六经是经络论、脏腑论、标本论、逆从论……等概念的具体应用，四诊八纲无不以经络论作为论证基础。柯琴说六经非经络之经，其说非是。 六淫之中人也，从皮部以致内舍脏腑，内外相感莫不藉经络之有机联系。故《内经》云：“邪中于项，则下太阳；中于面，则下阳明；中于颊，则下少阳；其中膺背两胁，亦中其经”，故《伤寒论》太阳病有中项中背之别，中项则头项疼痛，中背则背强几几也。阳明亦有中面中膺之别，中面则目疼鼻干，中膺则胸中痞硬也。少阳有中颊中胁之别，中颊则口苦咽干，耳无所闻，中胁则胸胁苦满，此即“中阳溜经”之意。又云“邪中于阴，从臂洐始，自经及藏，脏气实而不能容，则邪还于腑”，故《伤寒论》三阴皆有自利证，是寒邪还腑也。三阴皆有可下之证，是热邪还腑也，此岐伯“中阴溜经”之意(参见柯琴《伤寒论翼·风寒辨惑第四》)。不独六经各有伤寒，且各有杂病。故不论何种疾病，似皆可为六经所统摄，故六经非专为伤寒一证而设也。 六经实统摄十二经，以手经统摄于足经故，是一璘一支的关系。故《伤寒论》不言十二经，但只言六经，足经统摄手经也。例如，少阴病是手少阴心与足少阴肾俱病的见证，其浅者为在表，为经病；其深者为在里，为藏病，表里又可互见。又如，太阳经病即膀胱经病，其标为头痛项强，其本在膀胱与小肠也，故其入里则有膀胱四大腑证(蓄水、蓄尿、蓄血、癃闭)。而膀胱又何尝与小肠无关呢？按子午流注规律，“小肠为膀胱之上游”也。 六经又非孤立为用，又如太阳为寒水之经，阳明为燥金之经……，故有太阳寒水、阳明燥金、少阳相火、太阴湿土、少阴君火、厥阴风木等口诀。何以言太阳寒水呢？以太阳发热恶寒，始因冬不藏精而阴亏，继而为风寒所束，反作用于肾，故阴元最易为之所伤。其病因寒于外，实因阴亏于内；因寒化热，热伤肾水，故以寒水二字统其意。故太阳伤寒，桂枝汤中比佐芍、草、枣以“存津液”，太阳温病必注意清热育阴等。所谓阳明燥金者，以阳明为燥土，然何以与肺金相干呢？以肺胃在气化上关系至大，故有阳明随太阴之均衡与否而升降之说，肺气不降，则胃气亦不降也。承气汤用硝黄必伍枳朴(调胃承气汤之用神不在攻下，故不伍枳朴，仅伍以甘草，以甘缓之)，他经准此，不赘，这是气化论。 以上是六经之常道观，亦即“有”部之学问。如细究外感热病之机转，从“无”以观“有”，则规律更加复杂。试观《伤寒论》论阳明有“伤寒三日，阳明脉大”，论少阳又有“伤寒三日，少阳脉小”之说，岂不与《素问·热论》一日太阳、二日阳明、三日少阳之说相悖乎？如果把《伤寒论》的这种论断，说成错简或传抄之误，未尝不可，如果不这样轻率，就此深入研究一下三阳经之机转，亦可导致一下几个论断： (1)太阳为阳中之阳，少阳为阳中之阴，两样合明为之阳明，故其传变规律为太阳——少阳——阳明，故曰“阳明为中土，万物所归，无所复传”，有的读者，认为此话意为伤寒传至阳明则无所复传而自愈。其实是说有死之虑，下之则愈。正因如此，在临床上是否在阳明清下之后还有可能再来一个“往来寒热”的少阳证呢？阳明为里，里实已成，复出半表半里的可能性有多少呢？由是观之，伤寒传变当是太阳——阳明——少阳的规律了，于是就不能以《伤寒论》行文的撰次而拘其说。 (2)少阳居于太阳(表)与阳明(里)之间，是两端中的任何一点，但不必绝对是中点，可能偏于表，也可能偏于里，其具体所在，当以临床见证定之。如是说来，论少阳的口诀当是“半表里”，而不当是“半表半里”。了彻是意，方可理解少阳篇的处方大都是偏表偏里、寒多热少或热多寒少的不同见证，以药味之阴阳或其比量的不同来加以校正，以收补偏救弊之用。例如小柴胡汤，“君”柴胡以行诸药入少阳，升清以化浊；“臣”芩夏以解寒热，热盛口苦甚者，重用黄芩；寒多呕多者，重用半夏。寒多者加桂姜，热多者加芒硝、牡蛎。柴胡桂枝汤、柴胡加芒硝等汤之法，亦皆由是而起也。此丹医关于柴胡汤之胜义也。 (3)从“有”部观之，外感热病皆起自太阳，但亦有直中阳明、少阳或直中三阴或“两感于寒”者等等之类。但从“无”部观之，大可非是。人中外邪，当其始见六经形证之前，其人是否仍处于阴平阳密、天地交泰的“中和”状态呢？当然不能这样认为，故《内经》说：“邪之所凑，其气必虚”，是其意也。这是要注意的第一个问题。再说在外邪既中之后，尚未见六经形证之前(即在医学上处于所谓潜伏期之时)，人身形证，可用六经中哪一经来解释呢？这是第二个问题。以上第一个阶段，当属阴阳失和，六经俱病；第二个阶段，是即少阳病阶段。盖经曰少阳属胆，为十二经之主，为三阳之枢，亦曰祖气。祖气病，则阴阳随有偏胜，枢纽病，则阴阳争战，因而发热恶寒或往来寒热，或但热不寒。由是观之，三阳传变次第，岂不该是少阳——太阳——阳明的规律吗？ 以上观念非为诡辩，实有助于对六经正义之全面了解。纵观以上各论，“六经非为伤寒而设”实有胜意也。 温热家所谓的卫气营血以及三焦之说，其体仍不离六经，唯用上有殊耳。试观叶天士所谓“温病上受，首先犯肺，逆传心包”之说，苟与伤寒六经拘求其异，大可作许多文章，但从“体”上观之，根本则同。其所以“上受”，亦因头项部位口鼻之见证而言。首先犯肺，不亦在表吗？逆传心包，以心胃在经络“里支”乎为表里，不亦阳明乎？陆九芝所谓“自来神昏皆属胃家”，是其意也。复观叶氏所谓“卫之后，方言气；营之后，方言血；到气才可清气，入营尤可透热转气，入血直须凉血散血”此虽下里巴人之音，亦不过六经之变说耳。所谓卫者，不亦表乎？汗之者，不亦解表透热以和荣卫乎？在气者，治以清气诸药，不亦阳明清法下法之变称乎？所用汤剂不亦白虎、栀子、承气之类乎？卫之后方言气者，《伤寒论》不亦有“本发汗而复下之，治之为逆，若先发汗，治不为逆”之论乎？所谓清荣法者，亦下后之变证，其治主在阳明，叶氏用犀角、元参、羚羊角，是适应温病热盛之特征的用法，其法可采但非必采，不论如何亦不能说神昏不在六经之内。所谓“入血直须散血凉血”者，所用丹皮、地黄、知母、百合不亦在《金匮》中有之？所用加减复脉汤不亦《伤寒论》之炙甘草汤去归、桂之类乎？所加“甲”者，不亦在伤寒火逆变证之中乎？总而言之，不能因治方之异，而说明卫气营血与六经正义有何本质的不同。至于吴鞠通《温病条辨》的“三焦”论治立说，其实全书无出仲景绳墨之外，“新瓶旧酒”徒乱后学耳目，无甚可取。王孟英说他“未读《内经》”，徐霖说他“医道罪人”，诚属正见。况吴氏尚不知三焦在名象上究为何物。

《伤寒论》的内容很丰富，共计398条和113方。它的主要篇章的编次也很具特色分为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经病篇，这也引起了后人的无尽想象和发挥。目前，我们倾向于把这“六经”认为是一种辨证的方法体系，称之为“六经辨证”。如果说，六经辨证是仲景学说的精髓，那是绝对不过分的。当然，所谓六经辨证，其实是张仲景所建立的以辨证论治为核心的临床诊疗理论体系的一个载体。一、太阳病 太阳病篇主要论述太阳表寒虚实证治，它以恶寒、发热、头项背腰强痛、脉浮为主症。无汗而喘、脉紧者，属太阳经表寒实证，宜用麻黄汤以峻汗逐邪，开表宣肺；汗出而脉缓虚弱者，属太阳经表寒虚证，宜用桂枝汤，以缓汗养正，调和营卫。这是太阳经证。若太阳表寒由经入腑，以致膀胱气化被阻，水蓄不行，而见小腹胀满、小便不利等症者，宜用五苓散，以通阳化气利水。若太阳随经，瘀热在里， 血蓄不行，而现少腹硬满，小便自利等症者，宜用桃核承气汤，以攻下瘀血，甚至可用抵当汤。这是太阳腑证。在太阳经表寒虚实证中，不仅有头项、背、腰强痛的太阳经脉的病象，还有恶寒、发热、无汗或汗出不透，通身肢节疼痛等寒邪束表、卫阳郁遏的病象，并多伴有咳喘等肺失宣降表现。如：麻黄汤所主治的表寒实证的咳喘；桂枝加厚朴、杏仁所主治的表寒虚证的咳喘；小青龙汤所主治的表寒里饮的咳喘；麻杏甘石汤所主治的表热迫肺的咳喘等。这是因为太阳主皮肤而统卫气，肺主气，属卫而外合皮毛，太阳、卫分和上焦肺三者之间的关系极为密切，病在太阳，势必牵连肺卫的缘故。太阳病篇虽以论述太阳伤寒证治为主，但也提到“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”，只是未出方治而已。可见《伤寒论》详于寒而略于温。这也为后世温病学说的源头。不过这里的所谓“温病”，也是属于广义的伤寒。《伤寒论》讲述的就是广义的伤寒，当然也包括“温病”。后世叶薛吴王，另立温病学派，一时间似有与仲景学说分庭抗礼之势。然而归根结底，寒亦伤寒，温亦伤寒，寒温还是一体的。太阳病是《伤寒论》条文最多、篇幅最大，几乎占了全部条文的一半。其中以太阳风寒本证及其兼证的麻、桂两大法为主，包括麻黄汤法及其加减法，桂枝汤法及其加减法，并详述其由表入里而遍涉各经的变证治法。在其兼变证治的论述中，不仅备载了太阳病涉各经的理、法、方、药，而且显示了太阳病实则多传阳明、虚则多传少阴的传变规律。我认为，古人著书立说，限于篇幅，往往有所详略，举一而反三。仲景特以太阳病为例，详述辨证论治之方法，其他各经，三阴三阳，皆可类推。因此，太阳病篇是学习研究《伤寒论》的重点所在。二、阳明病 阳明病篇主要论述阳明里热虚实证治。阳明病的主症：但热不寒，大热、大汗、大烦、大渴、脉洪大。其脉洪大而充实有力的，属阳明经实热证，宜用白虎汤，以清热救津；脉洪大而空虚无力的，属阳明经虚热证，宜用白虎加人参汤，以清热生津益气。由于阳明经脉起于鼻中，上抵额颅，络目挟鼻而布于面，故多伴有头额、眉心连目眶胀痛、面赤、目赤、鼻干等症。若阳明里热由经入腑，阳 明腑中燥热结实，而现腹胀满痛、拒按、不大便、脉实等症者，属阳明腑实热证，宜用大、小承气、调胃承气之类。若因阳明热极而现手足厥冷脉滑等热厥证者，仍应随宜采用白虎、承气以清下其实热。若因阳明里热下迫而现热利不止者，则宜用葛根芩连汤以清热止利。若因阳明腑热日久，灼伤太阴阴液，而成脾约之证，则宜用麻子仁丸，以润下之。值得注意的是，阳明病虽以论述伤寒化热入里的里热证治为主，但也有里寒证治，如所谓“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”即是一例。三、少阳病 少阳病篇主要论述少阳半表半里寒热虚实证治。少阳病的主症：往来寒热，胸胁满痛，喜呕，口苦，咽干，目眩，耳聋，头角掣痛，脉浮弦。这是由于少阳胆经起于目锐眦，入耳中，抵头角，布胁肋，故呈现上述少阳经腑之气不舒的表现，宜用小柴胡汤以和解之。若症无虚象，则方中去人参。少阳病在半表半里，治法本禁汗下，但如少阳病兼太阳表寒或阳明里热者，又可用柴胡桂枝汤，和、汗兼用；或大柴胡汤，和、下兼施。若属少阳胆腑里热炽盛，而现胁痛、口苦、咽干、目眩、脉弦数等症者，宜用黄芩汤以清解之。四、太阴病 太阴病篇主要论述太阴脾脏虚寒证治。太阴病主症：但寒不热，吐利不渴，腹满时痛，脉沉迟缓。宜用理中汤，温补脾阳，以化里寒。由于脾为湿土，脾脏阳虚，必生内湿，故太阴脾脏虚寒证，必有内湿为患，而其主方理中汤既能温中祛寒，也能健脾燥湿。若见太阴里寒而兼太阳表寒，形成表里俱寒证者，则用桂枝人参汤，即理中汤加桂枝，以温中为主，兼解表。由于太阴脾为湿土，而阳明胃为燥土，故太阴脾病，多见里虚寒湿证；而阳明胃病，多见里实燥热证。且因脾胃同处中焦，相为表里，关系极为密切，在一定条件下，两者可以互相转化。临床上，既可由阳明胃里实燥热证转化为太阴脾里虚寒湿证，也可由太阴脾里虚寒湿证转化为阳明胃里实燥热证。因此有“实则阳明，虚则太阴”的说法。治法上，应加以相应调整。伤寒邪入少阴，损伤心肾阳气，多见亡阳虚寒脱证，由于心火乃命火之焰，肾阳为人身阳气之根本，故少阴阳虚，以肾为主。因为少阴伤寒，动摇了人身阳气之根本，故生命极其危殆。前人有云，“少阴病是生死关”，此之谓也。若因少阴里虚寒极，以致阴盛格阳，而现身大热，反欲得衣，脉浮大而按之虚空，或其人面色赤，身反不恶寒，手足厥冷，脉微欲绝等，宜用通脉四逆汤，以通脉回阳。或加猪胆、人尿，以反佐之。少阴病篇虽以论述寒化证为主，但也有例外。如患者心中烦而不得卧，是心火亢上、肾水亏下，寒从热化，则宜用黄连阿胶汤，以泻心火而补肾水。另一种情况是，心移热于小肠，肾移热于膀胱，出现烦渴不眠，小便不利，甚至溺血者，宜用猪苓汤，以育阴、清热、利水。由于少阴和太阳相表里，关系密切，在一定的病理条件下，也可互相转化。太阳病可转化为少阴病，少阴病也可转化为太阳病。因此前人也有“实则太阳，虚则少阴”之说。六、厥阴病 厥阴病篇主要论述厥阴经脏虚寒证治。厥阴经寒，而出现但寒不热，手足厥冷，脉细欲绝等症者，宜用当归四逆汤，以温通血脉；若厥阴经寒而兼脏寒，即所谓当归四逆汤证而“内有久寒者”（如肝寒犯胃的脘腹冷痛症），则宜用当归四逆加吴茱萸生姜汤，以双解其经、脏之寒。若厥阴肝脏虚寒收引其经脉，而不热、头痛喜按喜温、干呕吐涎沫、脉沉弦迟等症者，则宜用吴茱萸汤，温补肝阳以化里寒。若因厥阴肝寒而现少腹痛引入阴筋者，则宜用吴茱萸汤合四逆汤，以两温肝肾。因为肝肾同源，病至少腹痛引入阴筋，即为“缩阴”危证，此时不仅肝脏虚寒，肾阳亦必不振，故治疗时应兼顾肝肾，暖肝温肾，才能转危为安。厥阴病热利证，虽因湿热邪踞大肠，实与肝火失疏有关，故下痢里急后重，宜用白头翁汤，以清解湿热，疏泄肝气。后世治痢，注重调肝，其理也发源于此。厥阴病还可见上热下寒所致的蛔厥证，其病机重点在于下寒，故宜用乌梅丸，以温脏安蛔。由于厥阴肝和少阳胆相为表里，关系极其密切，故其为病，常互相牵连，在一定条件下还可能互相转化。如，少阳病，兼见心烦、惊悸、谵语等症，用柴胡加龙牡汤，属少阳病邪陷厥阴之证；厥阴病，呕而发热，用小柴胡汤，则为厥阴病转出少阳之证。所以，这也叫做“实则少阳，虚则厥阴”。传播健康、传递爱。