保险经纪人拒赔案例研究论文

一个网友的医疗险拒赔案例分析：既往症不赔 自诉： 2018年7月25日，投保人购买商业医疗保险，包含住院医疗保险和百万医疗保险； 2021年7月18日，进入医院治疗，实施了双膝置换手术， 在住院病历里描述：膝关节疼痛10余年； 2021年8月初，向保险公司申请理赔，但发现上一个年度的保费没扣成功，进行了特殊复效并缴纳了后续保费共计一万余元； 2021年12月，保险公司发了拒赔通知，理由是 “既往症拒赔” 。 目前和保险公司的协商方案：只愿意给付住院医疗保险的赔偿责任，合计1万元，仍对百万医疗保险实施拒赔。 综上整理： 1.住院医疗险和百万医疗险保障责任具体有一定的区别，住院医疗险只针对住院期间的医疗费用进行赔付，而百万医疗险不仅包含了住院医疗险，还可以对住院前后一定时间的门诊手术、医疗等费用进行报销。一般来讲，百万医疗险会涵盖住院医疗险的责任，只不过我也不太理解，此人究竟是怎么回事，会出来两个险种。 2.保险公司拒赔是有理由的，核心就是在于保险条款中确实有既往症不赔的约定（所有的医疗险保险包括惠民保，保险责任中都有这一条：既往症不赔）。 3.保险公司只是以既往症的原因进行拒赔，保险合同仍然有效，后续如果不是因既往症发生的医疗费用，仍然可以赔付。 4.如果想要拿到赔偿，也就是争取既往症也可赔付，只能想办法让这个条款责任无效。 通常有两种方式： 第一，论证此次患病与既往症是不同的病症，或者没有直接的关系。 膝关节疼痛10余年 与 此次的膝关节置换没有直接关系，在这个案例中，可能确实难度有点大。如果能证实两者没有直接关系，一般都会需要医学方面的证明，就可以直接争取到理赔款。 第二，既往症不赔属于免责条款，论证该免责条款无效。可以回想下投保时，有没有存在一定的环节疏漏，比如没有机会看健康告知，没有看到免责条款的内容，投保人和被保人签名代签……也就是说，买保险的时候有没有问到相关健康情况，并且强调既往症不赔，如果有都否的话，可以通过诉讼的方式解决，经法院判决免责条款无效，进而获得理赔款。 经纪人说： 再次强调，不建议上了岁数的人去买医疗险，尤其是通过自助投保的方式去购买。 第一，保费贵，一般55岁有社保的情况下，普通的百万医疗险一年2千上下的保费是非常正常的一件事，更何况如果没有社保，保费至少会贵上2-3倍。 第二，健康告知不好过，就医时容易多说……很容易因为各种各种的体检异常或者既往症就被拒保或者加费，即使成功核保通过了；就医时呢，上了岁数的人看病时，很容易把自己的病情加重了说，并且把以前的轻微病症也渲染一下，这会导致保险公司认为是未告知的既往症，进而拒赔。（本次案例就是输这种情况，如果病人在就医时没有多说那句话：膝关节疼痛十余年，这次的理赔会是非常顺畅的一件事） 当然，我这里也不是直接拒绝老年人投保，而且建议在接受费率较高的情况下，尽量多和代理人或经纪人沟通被保人的详细情况，如果有近期详细的体检报告是最好的，如果没有就尽量多回忆下有无既往症，跟着健康告知的内容回忆。有问到就说，没有问到的就不说。或者选择健康告知较为宽松的防癌医疗险，这些都是不错的替换选择。

保险拒赔经典案例 简单的交通事故可以找保险公司索赔，但如果是天灾或者意外事故，找保险公司索赔还有用吗？我们大致罗列了几类意外事故，看看保险公司是如何拒赔的。 谨防车险索赔的各种雷区 情况一：路过坑洼处车子受损 拒赔理由花样多 车险索赔雷区需知 如果路过坑洼处而使得车子损坏，保险公司会因事故尚无定论、找不到责任方而绝赔。 情况二：车身无辜被划这种情况往往发生在露天停车场，如爱车无辜被划伤，或是因露天中受阳光曝晒、暴雨腐蚀，而造成车身有部分车漆脱落或腐蚀，保险公司是否又能索赔？同样的，由于没有责任方，当爱车无辜被划，保险公司是很难赔付全款的，也就是说，当车主无法找到肇事者时，只能得到7成索赔。而关于车身因自然原因造成的外表损失，保险公司会称之为自然损坏，不予赔偿的。 情况三：高温时节遇上爆胎由于持续高温，车主在长途行驶中突遇保胎似乎不足为奇，然而保险公司索赔却引人争议。一般，高温天气引起的爆胎，会有两种理赔结果，若是因爆胎引起的 轮胎 或者钢圈单独损坏，保险公司会以汽车零件的自然老化为由而有可能拒绝索赔，但如果是因为爆胎而引起的交通事故造成的损失，保险公司会为此埋单。 情况四：事故发生时未通知保险公司 有这样一种情况，车主在行驶过程中不幸发生交通事故，且全责方在车主本人，如果在发生事故时，车主仅向交警报案了，而未及时通知保险公司，待事后再向保险公司索赔时，保险公司多半会拒赔。 按照索赔流程，车主在向公安交管部门报案后，需在48小时内同时向保险公司报案，尽管当地交管部门会做责任认定，若保险公司未到现场定损，赔付金额则无法计算，保险公司因此有权拒赔。 情况五：盗抢险的赔付范围 如果是买了强盗险，停在路边的车如果被小偷“光顾”了，且是因砸碎了玻璃而造成了车内财物损失，应该可以索赔吧？确实，小偷砸碎了玻璃而使得车内财物被盗可以索赔，但需要注意的是，保险公司只会对玻璃损失进行赔付，而对所造成的车内财物损失不会赔付。据了解，车险盗抢险的保险责任通常包括三项：一是保险车辆被盗窃、抢劫、抢夺，经出险当地县级以上公安刑侦部门立案证明，满60天未查明下落的全车损失；二是保险车辆全车被盗窃、抢劫、抢夺后，受到损坏或车上零部件、附属设备丢失，需要修复的合理费用；三是保险车辆在被抢劫、抢夺过程中，受到损坏，需要修复的合理费用。而“非全车遭盗抢，仅车上零部件或附属设备被盗窃”等，都属于盗抢险的责任免除事项，不予赔偿。现在尚无保险公司敢于承诺对车内物品全面赔付。 总结：在购买保险时，车主尤需看清保险索赔项目，其中，免责条款是需要车主问清楚的，以免发生事故后遭到保险公司拒赔。在这里，笔者提醒各位车主，其实无论是车损险、第三者责任险，还是自燃险、盗抢险，几乎所有的险种都会附带各自的“责任免除”条款，对于这些条款，若事前未了解清楚，就很可能因保险赔付过程中而发生纠纷。 保险拒赔经典案例 @2019