认知疗法社交案例研究论文

书名：《认知疗法：基础与应用》（第二版）

作者:(美)贝克

出版社:中国轻工业出版社

出版时间:2013年06月

这部分我们讲如何有效的用认知行为疗法的框架，来全面评估来访者。要知道，准确地评估和理解个案，也能够帮助我们更好地运用个案概念化。

咨询时，我们一般会说，前几次的咨询，是一个评估的阶段，但实际上呢，评估这件事情并没有一个完全的节点。就是它并不是仅仅局限于，在前几次见来访者时要做的事。其实每一次的会谈，你都在继续收集新的评估信息，你都可能会做进一步的确认和修改，或者是增加你对这个个案的概念化。

在第一次见面的时候，咨询师很重要的一个任务，就是帮助来访者理解，他们究竟是不是适合来进行心理咨询，是不是适宜用认知行为疗法来治疗的对象，以及帮助咨询师自己理解，你有没有能力去帮助到来访者？

所以你可能会认为，那第一次见面就是评估的开始了，但其实不一定，实际上对于来访者的评估，可能从这个来访者还没来见你之前，就已经开始了。比如说，你可能会收到来访者，之前的心理咨询师或者是精神科医生，对来访者的诊断评估、量表报告等等。那么通过这样的一些信息资料，你就可以对来访者有一个初步的评估，而且这些资料可能会缩短接下来的评估会谈的时间。

那么，在真正评估时，我们又该评估来访者的哪些方面呢？这个其实是有讲究的，我们在咨询时，不能像无头苍蝇一样乱收集信息，而是要对来访者的信息，有目标、有重点地去评估。

基本信息评估

首先，在评估会谈里面，你需要比较系统地多了解的信息，可能包括一些普遍的信息，也包括一些特殊的信息，需要不带成见地加以细化和澄清 。比如，我们有可能会遇到性转的来访者，就是他看起来像是女性或者是男性，但实际上可能他的生理性别是相反的，那么这些部分就是需要去澄清和询问的。

但是在询问时，也需要注意一下方法。比如评估过程中，如果有这方面的疑惑的话，可以这样问，“你如何定义你自己的性别呢？”这个问法其实是很重要的。你要让来访者感觉到，他对自己的身份信息是有去定义的权利和话语权的，而不是为他人假设的。

这个部分之所以非常重要，是因为这可能就会直接涉及到，来访者的一些核心议题。如果来访者感到，咨询师在评估询问他的一些基本信息和身份的时候，带有太多自己的成见和假设，那么这个咨询关系，可能就很难建立起来，来访者可能就会在评估的阶段就脱落了。

咨询动机和主诉议题

第二个需要询问的方面是，访者目前的主要议题，即是什么让他们决定，要来做心理咨询，寻求心理咨询师的帮助的。 很多时候，来访者对于这样的一个问题的回答，可能是模糊不清的。比如，他们会说，我就是很焦虑啊，或者是我的情绪波动很大呀，这样一些不那么明朗的原因。

那么这个时候呢， 去进一步询问了解来访者的病史和触发事件，可能就是去理清来访者的主诉议题的一个方式 。比如，你可以尝试问来访者，你这一次想要开始做心理咨询，有什么直接的事件，或者契机，让你这样做这个决定吗？来访者可能会回答说，决定去预约心理咨询的前一天晚上，自己和爱人吵架了，然后吵架的原因，可能是因为感觉对方不理解自己，不爱自己等等。

那么我们就可以理解到，来访者的主诉议题可能是亲密关系议题，也可能是来访者的人际关系模式有一定的问题。那么这样一个过程，就可以帮助咨询师和来访者，一起共同厘清来访者的主诉议题究竟是什么。

疾病和治疗史

第三个需要在评估阶段去了解的信息，就是来访者的精神病史。他有没有来自精神科医生的诊断？ 比如说，到了诊断级别的焦虑症、抑郁症、双向情感障碍，甚至精神分裂症等等。这个部分是很重要的，对于咨询师来说，这是去评估自己到底有没有能力和资格，接诊这样的个案的依据。

现在国内呢，对于心理治疗和心理咨询的区分是很明晰的，但是呢，如果情况允许，即使来访者有精神科医生的诊断，但是精神科医生认为，来访者的现阶段也是适合进行心理咨询，来帮助康复的话，那么心理咨询也是可以同时来做的。

所以，在评估阶段很重要的一点就是，心理咨询师要去评估，这个个案自己能不能做？有没有能力做？有没有资格做？自己能不能帮到来访者？而去了解来访者的治疗史、精神病史、药物治疗史、生理病史等等，就是很重要的一个部分。

危机评估

第四个需要去评估的就是，来访者的危机水平、自杀企图和现状。要去询问来访者，在过去和现在的生活里面，有没有任何一个时段，是有自杀的这个意念和企图的？如果有这个企图的话，有没有具体的计划，也就是说，有没有想过要用什么样的方式去自杀？ 比如，有的来访者会详细地想到，自己要去买煤炭，来制造一氧化碳中毒的方式，或者是想到要吞多少安眠药的方式来自杀。

如果这个自杀意念已经详细到这个程度，甚至有过一些行为上的尝试，比如说，自己已经走到这个天台上去了，有试图往下跳的这个想法，但是最后又放弃了，等等这种的话，那就是一个非常需要引起注意和干预的阶段了。来访者在这样不稳定的状态，可能是不太适合进行这种非医疗机构的心理咨询的，那么咨询师就可能就要建议或帮助来访者，到医院精神科进行诊断和治疗。

对于危机的评估，一定是要千万多加小心，而且这是在评估阶段必不可少的一个部分。无论来访者的主诉议题是什么，可能来访者来咨询，看起来只是人际关系的议题，或者是他近期工作上有一些苦恼，可能你会觉得这个好像不会涉及到，有自杀这个危机的状况。但是尽管如此，作为咨询师的你，也是有责任去询问来访者的自杀意念，或者自我伤害的意念。因为你很难知道，这个来访者内心的状况，究竟是什么样子的？如果不问清楚，就可能会造成严重的后果。

有的新手咨询师可能会觉得说，一个看起来没有那么严重，社会功能也挺好的来访者，你要去问他，有没有自杀的想法，好像有点不自然，在第一次咨询中，好像不太问得出口。千万不能有这样的想法，这个必须是在第一次咨询的时候，就一定要询问清楚，并进行讨论的一件事情。

除此之外，还有以下几个方面，也是需要去着重询问的。

一个是去询问来访者 药物使用的历史 。以前有没有过药物依赖或者成瘾的物质等等，以及现在有没有这样的问题。比如说，有的来访者有长期饮酒、酗酒的习惯，如果这个饮酒问题，你感觉已经影响到了来访者的认知功能的程度的话，那么你就要去评估和考虑，你自己在这方面的咨询工作的能力，就是你有没有和物质成瘾来访者工作的能力和经验？

因为这个部分其实会很影响咨询工作的进展和效果，这些物质，比如酒精，对人的认知和情绪的影响，是很难抵抗的。所以如果来访者有这方面的问题，你并没有物质成瘾方面咨询能力和经验的话，你就需要去评估他现在的状态，是不是适合直接做心理咨询？还是说他需要去作戒瘾咨询，等到他的身心状态，不再那么被这些成瘾物质影响的时候，可能才适合来做认知行为的心理咨询。

另外，来访者的 家族精神病史及现状 ，也是需要去了解的方面。因为大家都知道，很多种类的精神病都是有遗传性的。并且如果家族里面有直系亲属有精神病的话，可能也会对来访者的成长历史和养育经历，有很大的影响。所以去评估和理解，这个部分对来访者的生活和精神状态有多大的影响，是一件很重要的事情。

比如说，有很多来访者，可能因为自己的直系亲属，有精神分裂症、双向情感障碍等精神疾病，就会非常担心自己会不会被遗传，那么这个担忧，可能就是对于他们自己的认知行为模式，很有影响的一个部分。

还有来访者的 成长历史 ，家庭的总体情况和现状，社会教育经历，职业经历的历史和现状，也是核心需要去讨论的部分。通过这些，你就可以很明显的看到，来访者的现实社会功能是什么样子的。

比如说，他有没有退学的经历，他有没有频繁重复被辞退或者辞职的经历？他和父母家人这些直系亲属的关系怎么样？能不能够获得社会人际关系的支持？他的经济收入状况怎么样？这些可能都是非常客观的，去了解一个人的总体社会功能的信息。

这本书里还讲到，来访者的 宗教信仰经历及现状 ，也是需要去评估的。那么在国内的来访者里面，我们可能会比较少看到，有明确宗教信仰的来访者，但并不说明这个部分不重要，正是因为这样，那么，一旦你的来访者是有明确的宗教信仰的话，那这个部分对他来说可能就有很显著的意义，甚至有可能，这个宗教信仰就构成他很重要的社会支持系统的一部分，所以这个部分也是很需要我们去跟来访者谈的。

以及，看到来访者的 优势、价值观和适应性的应对策略 ，也是很重要的一点。虽然说来访者来到咨询室是寻求帮助的，但是呢，来访者能够有成长、发展，活下来到今天，那一定是有他适应这个社会和建立关系的一些方式。那么需要去看到他的这个优势是什么，这个可能也是咨询工作的未来，可以去发展和探索的一个重点。

在评估的时候呢，我们也可以问的一个经典问题是，你的 典型的一天 是什么样子的？让来访者去描述自己的典型的一天。目的是给你一些额外的角度，去看他们的日常，这个可能也会帮助到咨询目标的设定。当中需要着重去观察的是，他们有没有提到和什么人？和同事、家人、朋友的互动怎么样？社交关系又是怎么样？以及他们的工作能力、社会功能怎么样？他们闲暇时娱乐的方式怎么样？有没有这个自我维护和娱乐的能力和方法？等等。

那么，在评估最后呢，还有一个很重要的方面，就是你可以问来访者： 有没有什么我还需要知道的事情，有没有什么是你觉得暂时还不想告诉我的事情？你不必现在就告诉我那是什么，只是说未来如果我们继续工作，当你更信任我的时候，我们可能可以谈到。 那这样就能给到来访者一些心理预期，可以帮助促进咨询关系的发展和谈话的深入。