输尿管结石病人参考文献论文

shū niào guǎn jié shí

ureteral calculus [湘雅医学专业词典]

ureterolith [湘雅医学专业词典]

calculus of ureter [湘雅医学专业词典]

输尿管结石绝大多数来源于肾脏，包括肾结石或体外震波后结石碎块降落所致。由于尿盐晶体较易随尿液排入膀胱，故原发性输尿管结石极少见。我国是泌尿系结石高发区之一，发病率为1%～5%，南方高于北方[1]。左右侧发病率相似，双侧同时发生的约占10%。按结石发生的部位分为上尿路结石（肾结石、输尿管结石）和下尿路结石（膀胱结石和尿道结石）[1]。结石多为草酸钙，其次为磷酸钙、尿酸及胱氨酸结石[1]。肾脏是大多数泌尿系统结石的原发部位，结石位于肾盏或肾盂中，输尿管结石多由肾脏移行而来，肾和输尿管结石单侧为多，双侧同时发生者约占10%。本病好发于青壮年，男性多于女性[1]。

有输尿管狭窄、憩室、异物等诱发因素时，尿液滞留和感染会促使发生输尿管结石。输尿管结石大多为单个，左右侧发病大致相似，双侧输尿管结石约占2～6％。临床多见于青壮年，20～40岁发病率最高，男与女之比为∶1，结石位于输尿管下段最多，约占50～60％。输尿管结石之上尿流均能引起梗阻和扩张积水，并危及患肾，严重时可使肾功能逐渐丧失。

泌尿系统疾病 > 肾石病

输尿管结石和肾结石的症状基本相似。结石的大小与梗阻、血尿和疼痛程度不一定成正比。在输尿管中、上段部位的结石嵌顿堵塞或结石在下移过程中，常引起典型的患侧肾绞痛和镜下血尿。疼痛可向大腿内侧、睾丸或 *** 放射。常伴有恶心、呕吐，有时血尿为肉眼可见。输尿管膀胱壁间段最为狭小，结石容易停留。由于输尿管下段的肌肉和膀胱三角区相连，并且直接附着于后尿道，故常伴发尿频、尿急和尿痛的特有症状。在不影响尿流通过的较大结石，可仅有隐痛，血尿也轻。在孤立肾的输尿管结石阻塞或双侧输尿管阻塞，或一侧输尿管结石阻塞使对侧发生反射性无尿等情况，都可发生急性无尿，甚至肾功能不全。

大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。较小的结石，在肾盂或输尿管内移动和 *** ，引起平滑肌痉挛而出现绞痛，这种绞痛常突然发生，疼痛剧烈，如刀割样，沿患侧输尿管向下腹部、外 *** 和大腿内侧放射。有时患者伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐，严重者出现脉弱而快、血压下降等症状。疼痛常阵发性发作，或可因某个动作疼痛突然终止或缓解，遗有腰、腹部隐痛。如输尿管末端结石，尚可引起尿路 *** 症状。疼痛以后，有的患者可从尿内排出小的结石，对诊断有重要意义。

（1）腰部钝痛：大部分肾结石或输尿管结石引起肾积水时可有腰部钝痛表现[1]。

（2）肾绞痛：是输尿管结石的主要表现，由结石在输尿管内移动所致，表现为腰腹部剧痛，有时向下腹部、腹股沟、阴囊或大 *** 放射，可伴有恶心和呕吐[1]。

由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，血尿的严重程度与损伤程度有关。

肾和输尿管结石并发感染时尿中出现脓细胞，临床可出现高热、腰痛，有的病人被诊断为肾盂肾炎，作尿路X线检查时才发现结石。

严重时可以导致肾功能受损或衰竭[1]。

结石梗阻可引起肾积水，检查时能触到肿大的肾脏。肾区轻微外伤后可因体检时发现肿大的肾脏而误诊为肾脏严重创伤。结石同时堵塞两侧上尿路或孤立肾时，常发生肾功能不全，甚至无尿，有的病人尚可出现胃肠道症状，贫血等等。

输尿管结石的正确诊断不仅是肯定有无结石，还要确定结石的大小、位置，两侧肾的功能和肾积水的程度，有无感染等。典型的肾绞痛与血尿是诊断的重要线索。在疼痛发作时肋脊区有压痛、叩击痛。女性输尿管下端较大的结石能在 *** 穹窿处触及。

90%以上的输尿管结石在尿路平片上可被显示，草酸钙显示最佳，但需与腹腔淋巴结钙化、盆腔内静脉石、阑尾内粪石和骨岛角相鉴别。静脉尿路造影主要了解结石的部位和肾功能与有无积水，必要时行大剂量尿路造影及放射性核素肾图检查，均能进一步了解肾功能情况。膀胱镜检查与输尿管插管在结石处受阻，并拍平片钙化阴影在导管的同一平面，即能肯定输尿管结石的诊断。阴性结石用空气为对比剂作逆行造影摄片，则可显示结石的存在。另外CT及B型超声检查有助于对X线平片不显影结石的诊断。

右侧输尿管上段结石须与胆石症、胆囊炎、胃及十二指肠溃疡病等鉴别；右侧输尿管结石易与阑尾炎相混淆，都应根据临床表现的特点加以区别。

输尿管结石的治疗包括对症治疗、中药治疗、体外震波碎石与经内窥镜摘石、手术取石等。

①清除结石，保护肾功能[1]；

②去除病因，防止结石复发[1]。

主要是控制肾绞痛，在明确诊断后可用阿托品与杜冷丁50mg肌注，痛区亦可热敷或行针刺，腰部敏感区可作皮下普鲁卡因封闭（先做皮试）。亦可用心痛定或消炎痛栓剂塞肛。

肾绞痛是泌尿外科的常见急症，首先需要解痉止痛治疗[1]。

（1）解痉药常用的有山莨菪堿。肌内注射：5～10mg，一日1～2次；小儿～，一日1～2次；静脉给药：成人10～40mg，小儿～2mg/kg，每隔10～30分钟重复给药，也可将本品5～10mg加于5%葡萄糖注射液200ml中静脉滴注，随病情好转延长给药间隔，直至停药[1]；

硫酸阿托品每次～，肌内或静脉注射[1]；

其他可选择的药物有：硝苯地平每次10mg口服或舌下含化；黄体酮每次10～20mg，肌内注射[1]。

山莨菪堿、硫酸阿托品等解痉药会引起口干、面红、视力模糊、出汗少、排尿困难、眼压升高等副作用，对本药过敏者、青光眼、前列腺增生伴明显排尿困难、高热患者、颅内压增高者、出血性疾病（如脑出血急性期等）者、哺乳期妇女等禁用[1]。

（2）止痛药可以用非甾体抗炎药，常用的有吲哚美辛栓50～100mg *** 塞入；或阿片类镇痛药哌替啶50～100mg肌内注射，必要时6小时后重复注射一次[1]。

止痛药需要配合阿托品、山莨菪堿等解痉类药物一起使用[1]。

非甾体类镇痛抗炎药物在消化性溃疡活动期患者或以往应用本药引起过严重消化道病变（如溃疡、出血、穿孔）者及高过敏体质者禁甩[1]。

哌替啶在中毒性腹泻、急性呼吸抑制、通气不足等患者禁忌使用[1]。

（3）α受体阻断剂可以缓解输尿管平滑肌痉挛，具有缓解疼痛和排石的作用，用法：特拉唑嗪2mg口服，一日1次[1]。

1）结石直径小于6mm[1]；

2）结石表面光滑[1]；

3）结石以下尿路无梗阻[1]；

4）结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周[1]。

1）每日饮水2000～3000ml[1]。

2）α受体阻断剂：特拉唑嗪2mg口服，每日1次或服用钙离子阻断剂硝苯地平[1]。

3）适度做颠簸运动促使排石[1]。

4）伴有感染时，给予有效的抗菌药物[1]。

排石治疗期间要密切随诊，观察6周，如果结石未排出或病情进展，则需酌情采用其他治疗，如体外冲击波碎石、经皮肾镜、输尿管镜或开放手术等外科方法[1]。

采用X线定位的Dornier型机治疗，已由上段输尿管结石扩大到输尿管中、下段结石。上段输尿管结石宜采用斜侧半卧位，对于髂骨翼重叠部位的结石应采用俯卧位；下段可采用半坐位，提高电压，均可取得一定的成功率。虽然输尿管全长各部位的结石可用体外震波粉碎，但在结石较小、体胖患者有时存在定位困难，部位深、耗能多等问题，与粉碎肾结石比较，粉碎输尿管结石的难度相对较高，总的效果比肾结石差。因此，必须加强震波时的定位准确性，有困难者同时作排泄性尿路造影或做膀胱镜逆行插管与造影，以协助定位。如能将结石推入肾盂再行震波，则最为理想。造影剂能通过结石者常易震碎与排出。相反，即使结石不大，而上面积水明显，尤其伴有输尿管周围炎，或逆行插管不能到达结石下方，震波碎石效果常不佳。

对于输尿管下段较小的结石，可经膀胱镜进行输尿管扩张、套石、管口剪开。近年应用输尿管镜窥视下取石或激光、超声碎石，虽然报告有40～78%的成功率，但值得注意的是术中可引起穿孔、撕裂等严重并发症。

手术治疗包括输尿管镜和经皮肾镜的取石和碎石术、腹腔镜下输尿管切开取石术、经膀胱镜碎石术和开放手术[1]。

适应证是：①输尿管存在狭窄者；②双侧或单侧输尿管结石嵌顿伴感染引起尿闭者；③结石较大，肾积水严重，肾功能很差者；④体外震波不能定位或震波失败者；⑤临床不能除外肿瘤或结核；⑥经济因素。手术前2小时须拍尿路平片定位。

如为女性输尿管下段较大结石，有时经 *** 穹窿部检查触及结石，经 *** 使结石排出。

根据结石大小、部位、数目、形状、一侧或两侧，有无尿流梗阻、伴发感染、肾功能受损程度、全身情况以及治疗条件等进行具体分析，全面考虑。但当绞痛发作时，首先应该使症状缓解，而后再选择治疗方案。（一）肾绞痛的处理。1．解痉止痛：2．指压止痛：3．皮肤过敏区局部封闭：4．针刺疗法：(二)非手术疗法。非手术疗法一般适合于结石直径小于1厘米、周边光滑、无明显尿流梗阻及感染者，对某些临床上不引起症状的肾内较大鹿角形结石，亦可暂行非手术处理。1.大量饮水：增加尿量冲洗尿路、促进结石向下移动，稀释尿液减少晶体沉淀。2.中草药治疗：3.针刺方法：增加肾盂、输尿管的蠕动，有利于结石的排出。4.经常作跳跃活动，或对肾盏内结石行倒立体位及拍击活动，也有利于结石的排出。5．其它：对尿培养有细菌感染者，选用敏感药物（奥复星，灭滴灵）积极抗感染，对体内存在代谢紊乱者，应积极治疗原发疾病以及调理尿的酸碱度等等。（三）体外冲击波碎石。（四）手术疗法。结石引起尿流梗阻已影响肾功能、或经非手术疗法无效，无体外冲击波碎石条件者，应考虑手术治疗。术前准备：术前必须了解双侧肾功能情况，有感染者先用抗菌素控制感染。输尿管结石患者在进手术室前或在手术台上术前摄尿路平片作结石的最后定位。手术方式：根据结石大小、形状和部位不同，常用的有以下几种手术方式：1．肾盂或肾窦切开取石术：切开肾盂、取出结石，鹿角状结石或肾盏结石，有时须作肾窦内肾盂肾盏切开取石。2．肾实质切开取石术：肾结石较大，不能经肾窦切开取石者，需切开肾实质取石。3．肾部分切除术：适用于肾一极多发性结石（多在肾下极），或位于扩张而引流不畅的肾盏内，可将肾一极或肾盏连同结石一并切除。4．肾切除术：一侧肾结石并有严重肾积水或肾积脓，已使肾功能严重受损或丧失功能，而对侧肾功能良好者，可行切除患肾。5．输尿管切开取石术：输尿管结石直径大于1厘米或结石嵌顿引起尿流梗阻或感染，经非手术疗法无效者可行输尿管切开取石术。6．套石术：输尿管中下段结石直径小于厘米，可试行经膀胱镜用特制的套篮或导管套取。