雨诺喜乐
要保证临床胸外科护理工作的质量,提高患者的恢复程度与满意度,就必须从提高治疗和护理水平入手,正确认识风险管理并提高医护人员的风险意识,保证护理工作的科学正确进行。下面是我为大家整理的胸外科护理论文，供大家参考。
舒适护理是使人在生理、心理、灵性、社会上达到最愉快的状态,或降低其不愉快的程度。病人来院就诊,其需求重点不外乎是医疗服务的有效及舒适。虽然医疗有效,但病人并不一定感到满意,反之,若在治疗过程中得到应有的尊重、关心、爱护及帮助,病人必然会觉得舒适,即使病情没有得到改善,也会觉得医疗服务的有效。我院将舒适护理模式与整体护理相结合,运用于胸外科手术病人,使病人在接受治疗的同时,在护理人员协助下,达到一个人的身、心、社会、心灵的舒适状态。
1 临床资料
随机抽取38例病人,年龄17-68岁,其中食管手术23例,肺癌5例,自发性气胸2例,贲门手术7例,纵隔肿瘤1例。
2 护理
术前舒适护理
创造舒适的环境 完善的卫生淋浴,中央空调,热水供应等设施,利用壁橱、床头柜妥善放置病人生活用品,利用艺术壁挂装点美化病区,适宜的声响、光线、温湿度,使病区清洁、明亮、安静、舒适,饮食每日配餐员预定,开展点菜业务,饭菜、开水、药品送至床边,合理安排护理流程,减少清扫消毒工作与病人就餐、治疗时间的冲突。病人感官受到良性刺激,有利于治疗。
营造良好的气氛 重视服饰美及护理人员仪表风范,入院接待热情主动,作好入院宣教,帮助病人处理好同室病友关系,使病人从新人际关系中获得舒适感,并因受到重视、关怀,使不愉快的程度降到最低,从而对本次治疗充满信心。
做好心理干预 提倡情感服务,面对面交流,灵活运用沟通技巧,因人而异讲解疾病有关知识,交代注意事项,评估心理状况,满足病人心理需求。来自家庭、学校、工作单位等社会关系对病人的支持与关怀也可使病人减轻或消除精神压力。
饮食指导 认真评估,指导合理进食,改善营养状况,提高对手术的耐受性。
练习肺功能和有效咳嗽 向患者和家属说明开胸术后咳嗽排痰的目的和必要性,指导病人深呼吸,取半卧位或坐位,每日3次,每次10分钟,以增加肺活量,减少术后呼吸系统并发症的发生。有效咳嗽 方法 :半卧位或坐位,深吸气末停滞片刻后用力咳嗽,气体快速冲出,其运动促进分泌物向上运动或被咳出。
术前准备的舒适护理 向病人讲解术前准备的内容以及目的、注意事项,以取得病人的配合。
术后舒适护理
疼痛的护理 100%病人把无痛放在生理内在舒适需求首位 ,疼痛是病人最难以忍受的 ,也是舒适护理需求最迫切的问题。使用PCA镇痛泵是舒适护理的首选，它体现了持续恒定镇痛的效果,并使病人能够主动配合护理。术后可采取半卧位,降低切口张力,减轻疼痛。翻身、咳嗽时用手按压切口,妥善固定引流管,保持引流管与身体同步移动,以减轻引流管刺激引起的不适,各种护理操作轻柔、熟练。
呼吸道护理
持续吸氧4-6L/min,48小时左右。 协助其翻身,并指导有效咳嗽,每2小时叩背1次,自下而上,由外而内,使痰液松动易于咳出。
常规雾化吸入。加入药物:庆大霉素8万U +地塞米松5mg+糜蛋白酶4000U+沐舒坦15mg,每日2次,每次15-20分钟,使痰液稀释,易于咳出。
吹气球练习
引流管的护理 向病人详细说明各引流管的重要性及注意事项,以消除对引流物的恐惧心理。妥善固定,避免扭曲、受压、折叠、逆流,翻身时注意必要的依托、协助。
留置胃管的患者可用绳子将胃管系于耳后,妥善固定,告诉其防止脱出,保持引流通畅,可予以湿棉签湿润嘴唇,必要时予以湿纱布覆盖口部以减少水分丢失,增加舒适感。
胸腔引流管要妥善固定,避免扭曲、受压、折叠,随时观察引流液的颜色、量、性质,定时挤压胸管,观察水柱波动,每日更换胸瓶,发现异常及时 报告 医生予以处理。
留置尿管的患者妥善固定,翻身时避免压在皮肤下,尿管定时夹放,避免逆流,每日更换尿袋,每日清洗会阴部。
活动宣教 术后即可活动四肢、翻身等,鼓励病人早日下床活动,以促进肠蠕动,减少褥疮、下肢静脉血栓形成等并发症。
睡眠质量差的护理 尽量创造一个舒适的睡眠环境,减少探视,保持室内安静,光线柔和,日常护理工作动作轻柔。同时做好心理护理以减轻心理负担。
3 讨论
将舒适护理融入以人为本的整体护理中,贯穿于全程护理服务中,使病人感受到舒适及亲人般的温暖,接受手术充满信心,为手术顺利进行及术后恢复创造了良好的条件,提高了护理服务质量,病人满意度上升,收到了良好的社会效益,同时也给护士提高业务素质带来新的动力,进一步提高护理的服务质量。
参 考 文 献
[1]廖红辉.拓展舒适护理研究提供优质护理服务[J].黑龙江护理杂志,1999,5(7):40-41.
[2]陆烈红.病人对生理与心理舒适需求的调查分析[J].护士进修杂志,2002,17(12):937-938.
【关键词】 胸外科手术;患者;护理
胸外科手术后，患者从麻醉苏醒、创口愈合到生理功能恢复的过程中，正确、及时、多方面的护理必不可少。胸外科患者术后的护理，对手术治疗的成败起着至关重要的作用。在日常工作中，我们根据胸外科患者术后容易出现的问题，结合我们的实际工作 经验 ， 总结 了一套较为系统可行的术后护理指导原则，根据这个原则，结合实际出现的问题，有系统、有针对性地开展护理工作，提高了对胸外科患者术后护理的水平，促进了患者的康复。
1 术后帮助患者尽快恢复呼吸功能
胸外科患者手术后由于麻醉药及麻醉辅助药的作用尚未完全消失，加之胸部切口疼痛、胸带束缚等因素都会影响呼吸，甚至发生低氧血症。因此手术结束后患者常需入恢复室。调整患者处于良好的呼吸、循环功能，帮助患者尽快恢复意识。患者在恢复室期间，应严密监测生命体征[1]，合理应用麻醉药物，充分补充循环血容量，调整适度的血液酸碱平衡及电解质含量。必要时提高吸入氧浓度，根据病情或保留气管导管，或短时间的机械通气，以保证患者呼吸道通畅，避免CO2潴留及缺氧的发生[2～3]。
2 术后疼痛的护理
胸外科术后疼痛可导致呼吸循环功能、内分泌及免疫功能等改变，甚至导致肺不张、低氧血症及高二氧化碳血症等并发症，影响手术的效果和患者的恢复。对术后疼痛的护理我们主要体会有以下几个方面：(1)心理护理：让患者了解疼痛原因，鼓励患者在心理上有战胜疼痛的信心;指导患者深而有节律的呼吸，并专注于呼吸运动，有效地促进肺的复张;护士和家属多与患者交谈或指导其有节律稳定地在皮肤上做环形按摩或双眼凝视一点，转移注意力，减轻术后疼痛;另外，可多听一些轻音乐，放松精神，以达到减轻疼痛的效果[3]。(2)应用镇痛药的护理[4～5]。对认为疼痛性质明显、原因清楚的术后疼痛，应采取预防性用药、定时给药，而不是待到疼痛难忍时再给药。同时维持稳定的血药浓度，观察药物的不良反应。对于患者自控镇痛(PCA)，术后应告诉患者应用PCA 的治疗目的和使用方法，并经常巡视，定期评价镇痛效果，监测患者的血压、脉搏、呼吸。(3)一般护理。协助患者进行体位变换、咳嗽等一些活动;妥善固定胸腔闭式引流管、尿管、鼻胃管;防止伤口感染;创造舒适的环境，避免强光、噪音等环境因素诱发或加重疼痛。
3 呼吸道的护理
加强呼吸道的护理，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，对防治胸部术后并发症尤其是肺部感染至关重要。(1)病室环境要求：ICU 层流消毒病房室内温度20 ℃～24 ℃，湿度50%～60%。普通病房内要求空气新鲜，紫外线每日消毒一次，并减少陪护及探视人员，以免增加外源性感染。(2)术后体位护理： 麻醉未清醒前，应去枕平卧，头偏向一侧，患者清醒后，血压平稳，可改半卧位，抬高床头30°～60°，以利于肺部气体交换，并能松弛胸腹部肌肉，减轻刀口疼痛。(3)保持呼吸道通畅：①指导患者深呼吸，并在深吸气末从深部咳嗽，以利于排出痰液。②经常给患者拍背。方法：患者取半卧位，操作着站在患者患侧，叩打对侧肺部，手掌呈杯状，用手腕的力量叩击健侧肺叶，从下到上、从外向内。③痰液黏稠不易咳出，可给雾化吸入。用药：生理盐水20 ml，加庆大霉素8 万u，α-糜蛋白酶4 000 u，每日3 次，每次20 min，以稀释痰液，减少痰液阻力，有利于痰液排出，同时药物直接进入肺泡，减少感染。④鼓励患者吹气球。患着深呼吸而使膈肌下降，改善无效腔通气，有利于胸腔内积气、积液排出，保障有效通气，预防肺部感染。⑤鼓励患者床上活动。指导并协助患者下床适量活动，以增加肺活量，减少肺部并发症，但避免过度，有心血管疾病患者应慎重，以防意外。(4) 做好口腔护理。口腔护理能使口腔内的细菌减少，防止细菌下移，减少肺部感染机会。清醒的患者还可鼓励漱口，但应防止误咽。(5)正确使用镇痛剂。术后切口疼痛、插管不适，限制了患者咳嗽，术后应充分镇痛，应用止痛泵48～72 h或遵医嘱给予止痛剂，一方面减轻疼痛，另一方面可使患者充分休息，保持体力，避免无力咳嗽。(6)充分补足液体量。应注意给药时间和输液速度，避免过快引起肺水肿[6]。
4 康复护理
早期活动与康复锻炼在胸外科患者术后的护理中占有极其重要的地位，对术后促进患者的功能恢复，起到积极的作用。(1)术后早期床上活动，麻醉未清醒前护理人员对患者做被动性活动，上肢各关节活动，按摩下肢。特别是老年患者，要经常活动四肢关节，尤其是膝关节以下防止下肢静脉血栓形成。患者清醒之后，即可鼓励其做深呼吸。嘱其主动做指、趾、腕、踝、肘、肩、髋关节的活动，尤其是手术侧上肢的活动。待患者血压平稳后，即可翻身、转颈、半卧位或坐位。(2)术后早期下床活动:一般在术后第三天，病情稳定，胸腔闭式引流管已拔除，就应鼓励和协助患者下床活动。先是在床边椅子上坐片刻，每日2～3 次，第四天可扶床试走，以后逐渐增加活动量。如患者确实刀口疼痛较甚。下床活动不可勉强进行，必要时可给予镇痛剂，缓解疼痛后再下床活动，以减轻患者痛苦，达到预期的效果[7～8]。
【参考文献】
1 钟玲，杨明华.手术麻醉后患者血压、心率及血氧饱和度变化的观察与护理.福建医药杂志，2000，22(4):154.
2 张晓霞，邓曼丽，安静，等.胸外科手术患者麻醉恢复期护理体会.解放军护理杂志，2004，21(4):77-78.
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4 于淑娥，李建萍.胸外科病人术后疼痛的相关因素、镇痛及护理.实用护理杂志，2001，17(12):33-35.
5 黄淑敏.胸外科手术病人术后镇痛及护理.天津护理，1999，7(3)：92-93.
6 尹淑芳，高占清.胸外科患者术后呼吸道的护理.中外健康文摘，2008，5(7):91.
7 张丽娟，马玉梅，彭九玲.胸外科病人术后早期活动与护理.黑龙江医学，2001，25(8):615.
8 戚菊梅，张香云，张君毅.胸外科病人术后早期活动与康复锻炼的护理.河南外科学杂志，2006，12(4)：97-98.
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丹枫在心
【关键词】 老年人;开胸手术;呼吸衰竭;护理
开胸术后病人发生呼吸衰竭是一系列病理改变的连续变化过程，是开胸术后的严重并发症。老年人由于组织器官生理功能的退行性改变，术前常伴有程度不等的肺功能不全〔1〕，而开胸手术改变了正常的呼吸功能，往往导致呼吸道感染，严重者造成呼吸衰竭〔2〕。我院对48例实施开胸术后出现呼吸衰竭老年患者加强各方面的护理，取得了良好的效果。
1 临床资料
一般资料 开胸术后出现呼吸衰竭患者48例，男34例，女14例，年龄60～80岁。其中食管癌6例，肺癌28例，胸腺瘤5例，剖胸探查6例，肺化脓症3例。长期吸烟34例。
手术 方法 开胸术患者摆好手术体位，给于全麻气管插管，静脉复合麻醉，皮肤消毒后铺手术巾，分层依次皮肤、皮下组织，电凝切开胸部肌肉层，紧贴后肋骨上缘进入胸腔。置入肋骨牵开器，完成胸内手术操作后关闭切口。
术前护理 由于老年人具有孤独、寂寞、抑郁心理、多疑多虑等特点，所以要求护士具备较好的心理承受和驾驭语言的良好素质，耐心细致的做好解答，指导病人了解病情。嘱病人戒烟，教会病人腹式呼吸、有效咳嗽的方法，教会病人吹气球、做深呼吸运动，防止呼吸道感染。指导病人进高蛋白、高热量和高维生素的饮食，必要时给于静脉高营养，以纠正营养失调。
术后护理 加强监护：老年人往往有某器官功能的改变，各种反射迟钝。因此要保持生命体征指标的平稳，进行心电监测，注意静脉压、末梢循环，尿量的观察，同时防止水、电解质失衡，尤其是血钾的变化。加强呼吸道管理：老年人随着年龄增加，呼吸器官发生形态学改变，包括呼吸细支气管及肺泡管扩张，肺泡孔数目增加，胸壁弹性及呼吸肌功能下降等因素，术后造成呼吸道感染的机率较多。因此术后20 h内应持续低流量吸氧，每隔1～2 h鼓励病人咳嗽、排痰，同时提高对全麻术后呼吸道定植菌的认识。控制输液速度及输液量：老年人生理功能普遍低下，对自觉和他觉症状都有很大影响，特别是心功能症状会以各种形式被隐蔽和掩盖，为防止由于输液速度过快，输液量过多可造成肺水肿的发生，应严格控制输液速度及输液量，根据排尿量适当补液。当肠鸣音恢复后，无恶心、呕吐时，可逐渐恢复饮食。病人进食后给少量多餐，同时注意给予含有高蛋白、高热量、高维生素低渣软食，以增加肌体抵抗力，使深呼吸运动及排痰操作有效地完成，防止出现呼吸衰竭。由于老年人的某些生理改变，直接影响抗生素的正确使用及其疗效，同时老年人潜在性肾功下降是有些药物排泄减少的主要原因，使用抗生素时必须考虑到肾脏功能。因此，要全面掌握各种抗生素的相互作用、毒性和药物动力学知识，合理有效地应用抗生素，控制呼吸道感染的发生。
呼吸衰竭的观察和护理 呼吸衰竭治疗最重要是呼吸支持，早期机械通气以保证氧的供给,以降低死亡率。呼吸道失去生理屏障及恒温湿化作用可致黏膜干燥、呼吸道大量水分丧失、分泌物干结，易形成痰栓阻塞呼吸道，此时应做好呼吸道湿化及湿化监护。呼吸机湿化器内加入定量蒸馏水，定时增减调整量度，温度控制在32～35℃，呼吸道湿化液的量取决于室温、体温、空气湿度、通气量大小、患者出入量的多少、痰液的量和性质等因素，每日不少于250m1，湿化呼吸道的速度以10～20 ml/h为宜。采用碳酸氢钠湿化液湿化气道，碳酸氢钠液的作用：①软化稀释痰液;②快速较多量湿化液的注入，促进痰液上下移动，使痰液易于咳出，另一方面也有由于振动附着在气管管壁及小气道内的痰液并使其松动、脱落，不易形成痰栓;③对阴性杆菌有理想的清除作用，防止抗生素的滥用与耐药菌株的增加，使肺部感染率下降。观察患者双肺痰鸣音，每次吸痰的黏稠度、气道压力，咳嗽等状况，了解患者气道情况，适时吸痰同时采用叩背、压迫气管等方式，以利于痰液排出。但对食管术后的患者，由于吸痰可使胸腔压力增加，加重痰液反流或误吸，因此吸痰时须严密观察，保证气管套管的气囊充盈，以免引起肺内严重感染。每隔4 h检查气管导管的位置以及胶布和牙垫的固定情况，避免因导管移位造成单肺通气等。由于肋间神经丰富，胸部手术切口长、创伤大，病人术后疼痛明显，而不敢咳嗽。因此，病人术后可用硬膜外止痛泵或止痛药，减轻疼痛。鼓励病人在疼痛减轻时咳嗽、排痰。
结果 手术后出现心脏并发症23例，肺不张8例，切口感染2例，支气管胸膜漏5例。术后除2例死亡外，其余均治愈出院。
2 讨 论
呼吸衰竭最重要的病理生理改变是呼吸生理和肺循环血液流体力学的变化，导致肺内残气量减少，肺顺应性降低，氧合障碍等，从而产生严重的低氧血症、酸中毒，严重者可出现多脏器功能损害。在对老年呼吸衰竭患者机械通气治疗中, 我们为患者提供基本的氧合和通气需要的同时尽量避免肺损伤，也就是实施肺保护性策略，以最低的吸氧浓度、最小的压力和容量保证基本氧合。在机械通气时，初次插管4～12 h为容量型辅助控制通气方式，以后改为同步间歇指令通气+压力支持方式(SIMV+PSV)，通气时间为4～12次/min，PSV：4～12 cmH2O，稳定4～24 h，可以间断试脱机4～24 h，72 h内未再行机械通气者为撤机成功〔3〕。
由于老年人呼吸道黏膜萎缩，纤毛运动减弱，巨嗜细胞的吞噬功能减退，同时由于手术和麻醉插管的刺激，造成痰量增加，不宜咳出，容易造成呼吸道感染，引起呼吸衰竭。因此，在吸痰前先给患者吸人100%氧1～2 min，然后置人吸痰管至气管最深处，上提1 cm再打开负压，吸引压力≤ kPa，边旋转边吸引退出，至有分泌物时停留片刻，随后迅速退出。每次吸痰时间不超过15 s，以防长时间缺氧加重，吸痰完毕再提高吸氧浓度3～5 min，对痰液较多的患者，吸痰不易一次吸净，要吸痰与吸氧交替进行。
由于全麻开胸术后病人机体抵抗力降低，胃管、气管插管的介入及吸氧、雾化吸入等，使细菌有了便捷的通道，因而使病人呼吸道定植菌发生概率增大，增加了发生肺炎的危险性，因此术后护理中要加强防护，严格无菌操作，减少定植菌的侵入，密切观察病人的痰液颜色，黏稠度，严密观察有无呼吸道感染的征象〔4〕。并定时辅助排痰，雾化吸入，必要时行鼻导管吸痰，减少术后通气不足及肺不张。由于胸部解剖的特点，胸外科手术过程中需要撑开肋间隙或切断肋骨，胸壁和肋间神经的创伤较大，术后各种监护管道和引流管较多，导致术后患者比其他患者的不适感更强烈〔5〕，疼痛更明显。病人出现剧烈的疼痛，往往不配合做咳嗽和深呼吸运动，容易造成气道阻塞，通气不足，使肺泡内气体和肺毛细血管内血液之间的氧和二氧化碳低，交换异常。因此，护理时要做耐心细致的思想工作，使患者了解疼痛的原因，在咳嗽时协助病人用手压迫两侧胸部，但以不影响深吸气为宜。同时教会病人左、右卧位，适当饮水，必要时应用止痛药物，但禁用吗啡等抑制呼吸中枢的药物。
总之，老年人各种功能都处于逐渐衰退阶段，肺活量降低，气体交换减少，排除二氧化碳的能力减弱〔6〕，加之手术的刺激，易产生限制性呼吸困难，影响肺的通气和换气功能，易至低氧血症或高碳血症〔7〕，因此加强呼吸道的护理，早期诊断，及时采用以机械通气治疗为主的综合 措施 是治疗呼吸衰竭的关键，小潮气量、低呼气末正压通气及随时调整通气模式和呼吸参数，可显著提高机械通气的治疗效果。
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