郭蕾医学论文

中医学历来重视情志对健康和疾病的影响，早在《内经》时期即对情志病证名、病因病机及治疗有初步的认识，秉承《内经》之旨，历代医家丰富和发展了情志学说，为现今情志病的研究奠定了基础。近年来，随着现代社会生存环境的变化、人们工作和生活节奏的加快，各种应激因素加剧，许多由社会、心理等因素导致的情志疾病的发病率日渐增高，成为威胁人们身心健康的隐患。中医情志学说因其强调人体生理、心理与社会、环境一体的整体观，很好的恰合了现代生物、心理、社会、环境医学模式，而在情志病的防治中以其擅长身心并治颇显优势，故近年倍受世人瞩目而为中医学界研究的重要课题之一。以下从理论、实验研究方面对情志病的中医药研究现状予以分析与思考。1理论研究情志与情志病证的内涵情志一词源自《内经》对情和五志的论述，是后世医家对七情五志的合并简称。现代学者对情志的含义有不同学术见解：《中医基础理论》称情志是机体的精神状态，是人体对客观外界事物和现象所做出的7种不同的情志反映。金光亮认为情志是一种内心的体验，是在外界刺激因素作用下，通过心神的感应，五脏精气发生变动而产生的具有某种倾向性的态度表现。武刚认为情志是机体的精神状态，机体在心神的主导和调节下，以五脏精气作为物质条件，在外界环境的刺激和影响下，通过内外综合作用而对客观事物所产生的一种特殊的反映形式，是人对于客观事物能否满足自己欲望而产生的体验。乔明琦等研究指出：情志是中医学对现代意义上的情绪的特有称谓，词义本身包含情志体验与情志表情，经当代医家应用发展，情志概念已蕴含现代意义上情绪的主要内涵；机体的精神状态，不属于心神，不可混淆于神志，它是涉及心理、生理两大系统的复杂反应；体验、表情及伴随的生理、行为变化是情志的主要内涵。李慧吉、宋炜熙等认为，情志指七情和五志，也涉及五神内容，它包括了现代心理学的情绪、情感、激情意志等心理过程，也与个性心理特征有关，是现代心理学中各种心理因素的概括。在中医学的认识中，很多病证都和七情有关，因此，情志致病广泛，黎凯指出，中医内科近50种病证中，心悸、不寐、厥证、郁证、癫狂、痫证、头痛、眩晕、中风等许多种病证可直接由情志异常所致，咳嗽、喘证、胸痹、胃痛、呕吐、呃逆、泄泻、便秘、臌胀等不少病证也多与情志异常有关。李慧吉等认为，情志病是指在疾病发生、发展与转归过程中，情志因素起主要作用的一类疾病，包括精神疾病、心身疾病、心理疾病、神经疾病及一切功能性疾病。徐志伟认为，情志病证是由七情内伤所引起的并以情志活动障碍为主要特征的病证，包括情志内伤所致的：以神志症状为主的一类疾病，如：郁证、脏躁、不寐、癫狂等；以形体症状为主的一类疾病，类似于现代医学所说的心身疾病，广涉内、外、妇、儿各科多种疾患，如：哮喘、噎隔、泄泻、阳痿、痛经等，即中医情志病包括了现代医学所说的心身疾病、神经官能症以及精神疾病等。情志病因病机及致病特点情志病因病机对于情志病因，公认的理论是：突然、强烈或持久的情志刺激，超过了人体本身的正常生理活动范围，使人体气机紊乱，脏腑阴阳气血失调，从而导致疾病的发生；金光亮则认为，既然情志是五脏功能活动的表现，它的产生依赖于脏腑精气活动、外界刺激因素等，那么，情志病的病因就不应是情志本身，而只能是外界不良的刺激因素。唐咸玉[8]指出，外界刺激和个体体质的差异是影响情志发病的两个重要方面，气机升降失调，脏腑功能紊乱，阴阳平衡的破坏，以致正气虚弱，邪气入侵是情志致病的病理机制。金曦[9]等认为，气机失调是情志病发病的关键机理，因导致气机失调的原因众多，故其病机变化错综复杂，但基本病机规律有气机失和实多虚少、脏腑失常经络不利、气病在先累及津血三大特点。孙理军[10]指出，人体内存在着承担情志活动的整体调控系统为中西医学所共识，中医学的情志调控系统以五脏为中心，精气血津液为物质基础，故情志致病的中介机制为内脏气血，尤其是五脏气机的失调；现代医学的情志调控系统是神经内分泌免疫网络，物质基础为神经递质、激素及免疫活性物质，情志致病通过刺激与内脏密切相关的神经内分泌系统，进而使机体免疫能力降低，因此，中医学的情志致病理论有其重要的免疫学基础。情志致病特点情志致病直接伤及脏腑，使气机逆乱，气血失调已为学者所共识，而对情志致病特点及伤脏偏颇各有见地，认为情志致病易伤肝脏者为多。鲁明源[11]认为，情志致病可急可缓，多为两种或两种以上情志复合损伤人体，各种情志病证的发病具有共同的中介病机；情志病变可呈现气机紊乱、化火伤阴、形质亏损、痰凝血竭等不同的病理阶段，发病之初，即气乱失志，神明失守，使五脏功能紊乱，病变进一步发展，则致痰火、瘀血、气血津液精髓亏损等继发病证。徐志伟通过大样本人群调查研究发现，脾胃、肝胆、心脑在情志致病中作用最为密切。程康林[12]等认为，七情过激既可影响气机又可损伤五脏，气动则血行，气滞则血瘀，阻于心之脉络，则可致心血管疾病的发生。乔明琦等[13]经对情志致病医案统计分析和情志致病方式流行病学调研认为，五志伤五脏模式不符合临床实际，多种情志交织共同致病和致病伤肝的概率更大，社会事件是形成情志刺激的始发因素。因此，提出多情交织共同致病首先伤肝假说，并进行了逻辑论证。李峰等[14]认为人体调节应激反应的核心是肝脏，强调在调节情志因素（心理应激）引起的各种变化时，肝脏起着决定性的作用。郭蕾[15]认为情志活动与肝关系密切，肝主疏泄与妇科疾病尤为相关，治疗时应首重调肝。汤朝晖等[16]认为，无论从心理还是生理角度，中医思所伤在七情致病过程中都处于一个中心地位，起着主导作用，在研究和治疗情志致病时对思所伤应充分重视。白正勇等[17]探讨脾脏藏情相关性指出，脾主气机之枢，中土之脾在情志活动中起着调衡作用。张宗芳[18]则指出肾虚是产生更年期精神、情志异常的根本原因。情志辨证徐志伟认为情志辨证包括四要素：病因要素—为喜、怒、忧、思、恐、悲、惊七情之动；病位要素—七情内应五脏，情志辨证的主体思想是以五脏为中心、以机体情志变化为表象、将人体的情志活动与内脏关系相联系的辨证思维过程；病性特点—七情致病多因精神情志内伤而主要导致机体气机升降失常，脏腑功能紊乱，气血阴阳平衡失调的病机变化，情志辨证病性特点应结合八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等探讨。因此情志辨证的主体内容与精神情志活动密切相关，辨证要点可以精神性症状为主，不能以某一独立情感变化责之于某单一脏腑。传变规律—情志为患虽伤及五脏六腑，但首病在肝，传病在心，渐及它脏。2实验研究近年来，基于中医藏象理论和七情学说，结合现代心理学理论，中医学界开展了情志致病机理及中医药防治的实验研究工作：乔明琦等[13]通过多年从事肝藏象与情志致病机理探索，完善了肝气逆、肝气郁两证概念，建立了辨证标准和大鼠模型，首创经前期综合征（PMS）肝气逆、肝气郁两证猕猴模型，并以此为先导，开发国内首类治疗PMS新药经前平颗粒和经前舒颗粒均已获得国家新药证书、生产上市；严灿等[19-20]从肝入手，采用约束制动模型，对心理应激NEI网络发病机制以及调肝方的干预作用进行多方位的探讨提示：调肝治法方药对中枢多种神经信息因子表现出多层次、多靶点、多环节的调节作用；马渊等[21]从肾阴虚入手，观察六味地黄汤对悬吊应激小鼠下丘脑-垂体-卵巢轴功能的变化的影响作用发现，口服六味地黄汤可显著提高小鼠下丘脑GnRH和垂体LH的水平，并降低血清雌二醇的浓度；韩娟[22]从心入手，以旋转、限制、拥挤的方法模拟情志刺激造成大鼠气机紊乱证，予舒心1号可使应激大鼠下丘脑内NE、5-HT、Ach的含量提高；梁尚华等[23]采用电刺激模型研究提示，具有健脾益气、化痰、温阳作用的中药复方可不同程度调整慢性应激大鼠HPA轴的异常。李杰等[24]以大鼠束缚水浸，模拟七情不遂的病因，论证了不良刺激导致气机紊乱与HPA调节紊乱相关。鉴于温胆汤在精神、身心类疾病的治疗中应用颇广，贺又舜等[25]研究提示，宁神温胆汤（温胆汤加味）可能通过改变脑组织单胺类、氨基酸类神经递质含量而起到治疗精神神经类疾病作用。王米渠等[26]通过对恐惧的整体行为、生理病理、免疫、生化、分子生物等多方面研究积累，已将恐伤肾应激研究推向情绪心理学、心身医学、基因心理学和中医心理学的研究前沿。3存在的问题及思考综上述可见，近年中医学界开展了一些情志病的研究工作，并取得一定的成绩：理论研究中，新的假说对原有基本理论提出了质疑和挑战；实验研究中，单一情志刺激伤脏主要集中在怒伤肝、恐伤肾，研究工作分别已深入到肝主疏泄对神经、内分泌、免疫网络调节作用，恐的情绪遗传等层面；多情交织共病首先伤肝的经前期综合征（PMS）肝气逆、肝气郁两证猕猴模型的成功建立及其新药的上市，为进一步的研究奠定了良好的基础。但从整体研究现状分析，还存在值得思考的问题。就理论研究而言，对情志的概念、情志病证的内涵认识至今尚不统一，而这一点是研究情志病首先必须明确的问题，否则，情志病辨证及其规范化、量化等系统研究工作就无法科学、有序地进行。从实验研究来看，有3点不足：一是目前情志致病研究所采用的急、慢性应激模型多为单一应激源刺激模型，与人类复合多因素应激反应致病的现实存在一定的差距；二是一些以药探理的研究，由于模型选择不一致，即使属于同类作用方药的研究，也难以比较，不利于对其进行科学评价及优胜劣汰；三是情志致病与多因素刺激的时间、性质、强度及个体差异有密切相关性，但目前对于情志致病条件的量化研究鲜见。此外，以中医学固有单一情志伤及特定脏腑的理论研究情志致病机理究竟是否有其科学性？单一情志刺激是否同时伤及他脏？目前尚未见实验证论；在单一或复合性应激源刺激时藏象的生理病理尚不清楚的情况下，研究中医药深层次的机理，不可避免地存在着盲目性，系统性及整体性调节机制也难以阐明；中医药相关研究多集中在肝，涉及其它脏腑的研究明显不足等也是值得思考的问题。基于上述问题，认为以下工作有待探讨：在理论研究方面，当务之急是中医学界需依据、借鉴古今相关研究文献，并经专家研讨明确界定情志的概念、情志病证的内涵；对现存质疑的原有理论，经科学论证后予以扬弃，提出创新的科学假说，并在临床和实验研究中加以检验、升华、确立。在实验研究方面，动物模型问题，可对现有公认的单一应激源模型、慢性复合性应激模型进行比较研究，筛选出模拟人类情志致病（单情、多情交织）最为理想的模型，也可病证结合制备模型，并建立量化评价标准，通过宏观与微观相结合的整体研究，分别探讨各模型伤脏的生理病理特征及规律，发现新问题，探求新规律，以实现情志致病理论科学研究的突破与创新；对于情志致病机理及中医药干预研究，应在模型研究基础上，融合中医学、现代医学、心理学等多学科方法，从行为特征、藏象结构、机能及代谢等方面，在整体、组织、细胞及分子多层次、多环节进行综合探讨；有效方药的研究应首重药效，经筛选研究后，再进行机理探讨、新药开发研究。总之，要使情志病的中医药防治研究真正步入科学化轨道，最终形成集诊断、治疗、预防于一体的情志医学体系，还有大量、艰巨的工作期待综合多学科知识和技术、有组织、有计划逐一完成。