内科素养的理解与认识论文

对于护理专业学生来说，学好内科护理对学生今后的学习、工作都是至关重要的。下面是我为大家整理的内科护理个案论文，供大家参考。

【摘要】

目的：探讨心血管内科护理中存在的不安全因素及相应的对策。 方法 回顾性分析182例心血管病患者的临床资料,归纳并 总结 护理过程中存在的不安全因素。结果182例心脑血管病患者的护理情况与临床资料中存在53例()违规操作或者不安全操作行为,其中包括医护人员因素31例()、患者因素14例()以及医院因素8例()。结论为有效提升心血管内科护理水平,医院要加强对护理人员的 教育 与培训,努力提升护理人员的专业能力与护理水平,增强其法律意识与安全意识,同时还要加强医患交流与沟通。

【关键词】心血管内科;护理;不安全因素

心血管内科疾病具有发病急、病因复杂以及病情变化快等特点,大大增加了临床护理工作的风险。一旦护理不当,不但会严重影响到患者的身心健康、威胁其生命安全,而且还极易引发一系列的医疗纠纷[1]。本研究选取本院2014年2月~2015年2月收治的182例心血管病患者作为研究对象,对其临床护理资料进行回顾性分析,现 报告 如下。

1资料与方法

一般资料

选取本院2014年2月~2015年2月收治的182例心血管病患者作为研究对象,其中男97例,女85例,年龄最小35岁,最大83岁,平均年龄(±)岁,包括风湿性心脏病32例,高血压伴冠心病64例,心肌梗死72例,先天性心脏病6例,其他心血管疾病8例。

研究方法

对182例患者的临床资料与护理情况进行回顾性分析,归纳总结心血管内科护理中存在的不安全因素。

2结果

182例心脑血管病患者的护理情况与临床资料中存在53例()违规操作或者不安全操作行为,其中包括医护人员因素31例()、患者因素14例()以及医院因素8例()。

3讨论

不安全因素分析

医护人员因素在心血管内科护理中,护理工作的责任巨大、任务繁杂,极易产生医疗风险。护理人员方面存在的不安全因素主要包括：①护理文书的书写不规范：对于一些急性心肌梗死患者,护理人员必须每30分钟对其生命体征与心电图进行观测与记录,当患者病情稍微好转后,护理人员就会产生疏忽与懈怠,从而推迟对患者诊测与记录的频率,导致护理文书的记录不够完整[2];由于受到快节奏工作的影响,部分护理人员在文书登记时也养成了快节奏的习惯,在书写时字迹比较潦草;由于一些护理人员责任心不强,或科室的监督不到位,在日常护理巡查过程中,一些护理人员在发现患者不在位时,会进行随意编写;在抢救患者时,护理人员忘记登记护理文书,存在事后登记或文书登记时间与抢救时间距离过长的现象。②药物使用及药量配比出错：由于心血管内科用药的品种较多,药品的出厂商及名称比较复杂,而且护理人员工作量较大,工作比较繁忙,可能会出现拿错药等情况;护理人员对速度的把握不准或患者自行加快滴速,会加重患者的心脏负担,进而造成危险;一些护理人员可能会凭个人 经验 进行配比药量,从而导致出现药量错误。

患者因素在心血管内科护理中,一些患者并没有严格执行医嘱,例如一些患者会因为其症状较轻,从而就会对疾病持有一种轻视的心理,在未获得医护人员许可的情况下,擅自离开医院与病房,或请假外出后并未按时返回病房等[3]。由于心血管疾病比较特殊,在比较嘈杂的外部环境中,再加上患者自身疲惫等因素,极易引发疾病的发作。一些患者及家属缺乏对疾病的充分认识,往往对医疗持有过高的期望值,一旦病情未见好转,甚至发生恶化时,常将责任全部归咎于医护人员,不能充分信赖医护人员的治疗与护理工作,进而诱发不安全因素。

医院因素由于心血管内科病房的床位、医疗设备以及来往的人员较多,环境比较嘈杂,会影响到科室患者的休息,易引发患者的投诉。如果医护人员未及时彻底打扫病房卫生,在地面滑湿的情况下,极易造成患者摔倒,会给患者的心理与生理带来不良影响。由于心血管内科疾病的特殊性,其治疗费用往往较高,若护理人员未及时、详细地将费用明细告知患者及其家属,在结账时极易导致医疗纠纷的发生[3]。

防范对策

提升护理人员的护理水平医院要加强对心血管内科护理人员的教育与培训,为其传授更多科学的护理知识与技能,为其提供更多学习与培训的机会,同时再通过考核的方式考察护理人员对护理知识与技能的掌握程度[4]。而护理人员也要通过听课与查房等形式,不断加强护理知识的学习与巩固,通过护理实践不断提升自身护理操作能力,进而不断提升护理水平。此外,医院还要加强对 法律知识 与 安全知识 的宣教,要增强护理人员的法律意识与安全意识,使其能够有效地维护自身的合法权益。护理人员要严格规范护理记录,及时、认真地书写护理文书,从而充分保证护理记录的真实性及完整性。

加强护患沟通,改善医院环境建设护理人员要加强与患者及家属的交流与沟通,要充分尊重应关心患者,细心观察患者的病情变化与需求,及时解决患者在生理与心理上存在的困难,帮助患者树立战胜疾病的信心[5]。此外,护理人员还要将用药方法与诊疗方法详细地介绍给患者,并且将医疗费用详细地告知患者,以此来提升患者及其家属的认可度及信任度,避免护患纠纷的发生。医院要在各方面条件允许的状况下,加强对医院环境的建设。如在病房添加微波炉以及电视等设备,充分保证病房的安静与洁净,努力为患者营造温馨、和谐的住院环境。综上所述,由于心血管内科疾病具有一定的特殊性,在护理过程中往往存在较多不安全因素,主要是由于患者、医院以及护理人员造成的。为了能够有效提升心血管内科护理质量与护理水平,促进患者更快更好地康复,有效降低医疗纠纷的发生几率,医院要深入分析心血管内科护理中存在的不安全因素,并采取有效的防范 措施 。

参考文献

[1]陈少梅.心内科护理纠纷原因分析与对策.河北医学,2010,9(7):886-887.

[2]白菊娥.心内科护理工作中存在的问题与对策.安徽医学,2011,11(9):1772-1773.

[3]额登格日勒.心血管内科护理中不安全因素分析.医学美学美容(中旬刊),2014(6):324-325.

[4]周柳嫦.浅谈心血管内科护理中的不安全因素分析.中国医药导报,2010,12(3):54.

[5]梁秀萍.心血管内科护理中不安全因素分析及防范对策.中外医疗,2012(31):182-183.

摘要：护士在输液过程中要加强巡视，防止患者出现输液反应，当患者出现输液反应时应立即采取有效的措施。在为患者输液时应严格控制输液速度。

关键词：急诊内科护理;安全细节

1病情观察

为了对患者的病情做出系统、综合的评判，医护人员应全面了解患者的病史及现状。在对内科患者进行急诊时，医护人员应仔细、认真地观察和诊断其病情，为制定患者的临床治疗和护理方案提供依据。护理人员在对患者进行病情观察时，应全面了解患者的病因、发病部位及其所表现的症状，并采取合理的护理措施。

判断疾病的发展趋势

内科护理人员应全面地对患者进行病情观察，对其病情的轻重做到心中有数，从而大致预测出其所患疾病的发展趋势。例如，当内科患者的病情出现较大幅度的变化(体温骤降、血压忽高忽低)时，可预测其病情即将恶化;当内科住院患者若精力充沛、食欲良好时，可预测其病情将很快康复。

对患者临床疗效及用药反应的观察

在为内科疾病患者进行治疗和护理的过程中，若其病情逐渐好转，说明治护措施有效;若患者病情没能好转或出现了不良反应，说明治护措施有误。下面的病例可供参考：患者，男，67岁，患有脑梗塞。某次为该患者静脉注射脑蛋白水解物注射液的过程中，护士在巡察时发现其出现了喘憋、口唇紫绀等症状，经查体，其心率为109次/分，血压为90/50mmHg，全身出现散在性荨麻疹。护士立即为该患者停药，并采取为其吸氧、静注地塞米松10mg、肌注氯苯那敏10mg、静滴尼可刹米、洛贝林3mg、氨茶碱等方法进行急救。1小时后，患者的症状逐渐缓解，血压回升至107/70mmHg，脱离了危险。需要注意的是，患者在用药后出现的一些不适反应可能仅是正常的用药反应，而非不良反应。

及时发现危重症或并发症

内科疾病患者的病情复杂多变，常可发生诸多的并发症。护理人员应严密观察其病情的变化，以免其病情突然发生恶化或出现严重的并发症。这就要求护理人员要增强工作责任感，掌握科学的护理方法，一旦发现患者出现危重症或严重并发症能够及时采取合理的抢救措施，有效地控制其病情。

2正确执行医嘱

医嘱是医生根据患者病情制订的诊疗计划，是护士采取治疗护理措施的指导依据。《医疗事故处理条例》规定，医嘱可作为法律证据。在临床上，护士往往对严格执行医嘱的重要性不够重视，从而在护理工作中埋下了很多安全隐患。为了防患于未然，规避护理事故，改善医患关系，增加患者的满意度，提高护理质量，我们应采取以下5项措施来保障执行医嘱的准确性。

护理人员应训练和培养与患者沟通的技巧，重视在执行医嘱过程中与医师的沟通与协作，从而确保医嘱的有效执行。

应加强对护理人员执行医嘱准确性的监督和管理，促使护理人员及时准确地执行医嘱。应建立严格的医嘱执行审查制度和执行规范，以保证医师下达的医嘱能够被及时、准确、无误地执行。

随着计算机信息技术的不断发展，计算机医嘱管理软件在医嘱处理系统中发挥的作用越来越大。因此，应加强护理工作的信息化建设，使护理人员具备一定的计算机水平，应规范医嘱的录入、转抄、保存、打印、查对制度，保障医嘱处理、打印、查对、执行等环节的制度化、程序化、规范化，从而真正做到准确无误地按医嘱执行每一项治疗和护理意见。

护士要认真对待口头医嘱，充分认清口头医嘱的重要性，认真、正确地执行医生下达的口头医嘱。

护理人员要具备疾病的病理变化等方面的专业知识，避免盲目地执行医嘱。例如，白血病患者在出现高热时,医师下达的医嘱为“物理降温”,此时护士不应选择酒精浴,以免因患者的皮肤受到酒精的刺激而导致或加重皮下出血。(本文来自于《求医问药》杂志。《求医问药》杂志简介详见.)

3静脉输液

护士在输液过程中要加强巡视，防止患者出现输液反应，当患者出现输液反应时应立即采取有效的措施。在为患者输液时应严格控制输液速度。在为成年人滴注常规药物时，可保持常规的输液速度，约为40～60滴/分钟。在为急需补充血容量的患者输液时，可将输液速度提高至60～100滴/分钟。在为内科疾病患者进行静脉输液时要严格控制用药量和输液速度。在输液时，应向患者交待以下注意事项：不可随意调节滴速，注意保护输液部位。

参考文献

1、内科临床护理路径的构建与实施何红;护理研究2009-02-11

2、呼吸内科护理中重症患者应急护理干预措施叶任秋;中国当代医药2011-07-08

【摘要】中医护理学是以中医理论为指导，以护理程序为基本框架，运用中医整体观念，对疾病进行辨证施护，并运用传统护理技术与方法，对患者和人群施以照顾和服务，保护人体健康的一门应用学科。自我国融入世界贸易组织(WTO)以来，我国的医学卫生事业取得了迅速地发展，由过去的传统医学向现代医学发展，内科医学同样走向了现代化。而作为内科的一个分支的内科护理，在医院对内科患者的治疗过程中，发挥着重要的作用。

【关键词】内科中医护理;手段;护理标识

中医的整体观念理论、辨证施护原则是护理人员必须掌握的基础理论;传统疗法是中医院护理人员必须掌握的技术手段。中医护理是遵循中医药理论体系，体现中医辨证施护特点的护理理论和护理技术。随着医学模式的发展及人们对疾病认识的深入，中医护理已成为医疗活动中重要的组成部分。

一、中医护理在医学中治疗效果

中医护理技术操作是中医护理的核心，中医传统的护理技术操作在临床护理工作中应用广泛。例如采用针灸、点穴、穴位注射、脐疗、按摩、中药热敷等多种技术操作解除尿潴留;采用耳穴压豆法、推拿按摩、梅花针、中药离子透入及气功等多种方法调整人体内外环境，治疗失眠症;通过针、炙、耳穴压豆、拔罐、外敷中药等处理疼痛、便秘、褥疮、肌注后硬结等。中医护理人员已将中医护理技术操作的适应证、使用范围不断扩展、不断挖掘、整理、完善、创新。如用自制益胃散穴位外敷治疗胃脘痛;用艾条熏蒸爱婴病房等取得了较好的效果，而且对乙肝病毒的抗原性也有一定的破坏作用。

中医护理是通过中医护理技术操作在临床实践中来实现的，也是检验中医护理理论的途径。随着临床医学的发展，现有的一些中医护理技术操作尚需要进一步改进，如加强无痛针刺、无烟艾灸方法的研究及灌肠器、离子导入机、刮痧器具的改进;还需要对一些中医护理技术操作进行规范化研究，即相关操作指标的量化研究。因此我们必须在继承传统中医护理技术操作的同时吸收现代护理操作中先进的、科学的、实用的内容来充实自身，不断地充实和完善中医护理技术操作。

二、各种情形下科学内科护理的具体手段

1、特需内科的护理：所谓特需内科护理是指随着社会经济的发展，对部分特殊需求的病人患者在进入特需病房时进行的护理。它是内科护理的一种方式，也是特需病人的需要。这些特需患者大多数来自于社会的各种事业单位并担任一定的职务、有一定经济能力的患者以及周边地区国家的外国人。对于特需病人的护理。在遵循“以患者为中心”的服务理念的前提下，笔者认为应该对特需患者进行多元化的护理。具体可采取如下措施：(1)首先，由于区域的差异性，应该使患者适应新环境，尽快进入患者的角色，便于治疗和护理管理;(2)多元化护理中的沟通：这主要包括两个方面，即语言沟通和 文化 沟通。因此，对于内科护理的护士需要掌握护理对象所在地区的语言(有时甚至是方言)以及他们的文化习俗;(3)特需病房的护士应该能够养成灵活应变的好习惯，特别是还要加强理论和技术的学习，熟练掌握特需护理基本功，如静脉穿刺一针见血、无痛注射、导尿、灌肠等操作应轻捷、利落。

2、心内科患者安全风险与护理：心内科患者是指那些身患心脏病、冠心病、高血压等疾病的病人。主要临床表现为跌倒、猝死及出血等症状。对予以上三类临床病例资料的收集整理，笔者总结出以下具体的护理手段及方法：(1)对上述三类患者进行患病程度的评估：具体的从患者的年龄、病史、情绪状态、有无眩晕、检查有无明显的诱因等方面进行评估，这是心内科护理人员首先需要具备的技术类的能力;(2)对于不同类型的患者各自采取的护理对策：对于跌倒患者：遵守三个“半分钟”的原则，即坐起半分钟、平卧半分钟、下肢垂下坐床边半分钟。在此过程中，要加强防止行走时、洗澡时跌倒，而且还要指导患者正确用药，在病人的病床前插各类标识，如“防跌倒”等标记。加强心理上的安抚，对于患者的家属应该避免和预防脑出血及高血压。

中医医疗强调辨证论治，辨证施护亦依据中医基础理论辨证提出护理的基本法则，“辨证施护”是以中医理论为指导，根据辨证施治的原则，结合疾病的具体证候，采取相应的护理措施的方法。具体体现为“同病异护”、“异病同护”。

三、存在的问题及影响因素

1、辨证施护流于形式：辨证施护是中医护理最具特色的护理模式，但在临床实施时往往因证候难辨，护理措施单一而流于形式。导致这一现象的原因主要有：中医幕础知识掌握的不扎实，不能正确辨证而影响施护的效果，是普遍存在的问题;没有充分领会中医护理的内涵，只是将中医诊断、护理加上中医技术操作;健康宣教比较套路化，从护理病历书写发现，同种疾病的健康宣教千篇一律;大部分护士能够对患者进行辨证下的中医护理干预，但患者具体实施与否，效果如何，缺乏相应的评价机制。

2、中医护理操作临床应用率相对不高：尽管巾氏护理技术操作简单，设备要求不高，取材容易，效果可靠，但在中医院的使用率却不高，究其原因有：(1)中医护理技术操作的局限性。中医护理技术操作时间长，疗效难以立竿见影。因此在中医院也只是在传统中医科或内科应用相对较多。(2)护理工作性质约束了中医护理技术操作的应用。护士要进行中医护理操作必须在有医嘱的情况下进行，然而临床上医生很少开中医护理技术操作的医嘱。

3、护理记录缺陷：临床护士往往注重操作，忽视记录，所做的操作没有及时记录时间、方法、效果，中医操作记录还应记录选择的穴位、皮肤情况等。目前有关中医整体护理质控评估体系的设置、行业内规范化以及中医护理病历的内容、格式的具体要求等问题还没有真正解决，再加上护士工作的繁忙导致了记录的流于形式。

中医护理自身特色和优势已普遍得到国内外护理同仁的肯定和认同。将祖国传统医学的护理理论及经验进行科学、系统的整理、开发应用，并付诸实践检验，是中医护理事业得以向前发展的源泉。循证护理的开展，为其不断自我完善理论体系与技能提供了有利的条件，通过临床实践验证，不断发现旧理论、旧经验、旧技术与现代护理科学的矛盾，用新的实践替代原有的实践，并吸收当代最新的科技成果为我所用，不断发扬创新，从而加快中医护理工作走向科学化、专业化、现代化的进程。

越来越多的护理理论与护理技术操作期待研究证据。要找出解决它们的新方法，就必须以可信赖的科研成果来解释和支持。因此，护理科研应从护理应用学科的角度出发，以解决现实工作中的实际问题为主要突破口，在继承中医特色的前提下，广泛开展基础实验研究和临床实验研究，着重从护理理论的科学依据及技术操作的可行性、安全性、舒适性入手，选择最适合于临床研究的课题并利用互联网资源共享文献数据库中公开的研究路径进行设计，融合循证护理理念，加快对祖国传统护理的学术思想与技术专长的挖掘及研究成果的转化，使中医护理工作在适应医疗技术发展的同时更好地满足人民健康需求。

参考文献?

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[3]朱水华.运用护理程序进行内科护理教学探讨，2001(2)?

[4]张广清.中医护理现状及科研展望. 中华护理杂志.?

[5]冯先琼，成翼娟，李继平，等.循证护理：护理发展新动向[J].实用护理杂志，2001，17(6)：1-3?

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临床医师赖以工作的基本依据当然是医学专业知识，但由于他们的工作对象是人，是生活在一定的自然条件下和某种特定的社会环境中的人，又是带着不同疾病的人，这就使这个工作越加复杂起来了。疾病之所以表现出很大的个体差异性，除了与各人的体质不同有关外，在很大程度上又受到各种环境条件的影响。体质本身，包括某些遗传因素，也可说是世世代代环境影响的产物。� 由于人的自然属性，临床医师必须了解自然，了解天文、地理、气象、环境等对人的影响。比如急性心肌梗死在北京地区多发于寒冷季节，可是在炎热的夏天往往又可能有一个发病的高峰。因为在这种气候条件下，人体为了保持体温恒定，必须增加皮肤水分的挥发，失水失盐致血液浓缩和粘稠度增高，影响心肌的生理功能，造成一系列不良后果。脑血管病也存在类似的发病规律。 我还见过一个阵发心房纤颤的患者，他自己发现，他的房颤发作经常和地球上的地震有关。病人自己做了长期的详细对比记录，一边是他的心房纤颤，另一边是地球上任何一处的地震报告。看来同时出现的确实不少，但尚无法作出充分的解释。� 中国古代医籍中有所谓“天人之际”、“子午流注”等提法，以及十分重视四时八节和昼夜之间的“阴阳交替”，这些都曾被视为封建迷信而受到批判。其实，如果去体会古代医家们的用意，也许可以发现，他们是在没有现代科学的情况下，试图阐述各种天文学、气象学、物候学等自然条件的改变与疾病的关系。比如，一些重症和衰老患者容易在凌晨发病，容易在气温、湿度急剧变化时病情加重，都是许多医生亲历过的事实。至今不少中医仍强调在每年24个节气前后，要注意防范病情波动，实质上，是由于这些时候的气候改变可能较明显。此外，中医还注意到，某些中药在不同季节、不同地域是否适用等都有讲究。其中不少精髓，都来源于临床实践。� 由于人的社会属性，临床医师又必须懂得心理学、社会学以及政治、经济、伦理、法律、历史、哲学、文学、艺术以及人际交流技巧等等。讲到人的社会属性，似乎大家都了解，但并不是每个医师都认真注意到它在人的疾病过程中所起的作用。有的医师并不是不知道心理行为因素对心脑血管病、溃疡病、肿瘤等的影响，但在实际治疗中又往往忽视了它，更没有意识到医师自己的各种社会科学知识甚至文化艺术修养会对临床医疗工作具有意义。其实，对人的医疗和对其他动物的医疗(兽医)之间，重要的区别就在社会属性上。可以说，临床医生是依靠医学，通过上述“人文介质”运用到病人身上的。� 社会经济发展的现代化，给人们生活各方面带来显而易见的改善，但也带来了一些新的问题，甚至对人的健康产生许多负面影响。� 从外环境看，现代化似乎总伴随着空气污染、水源污染和噪声污染等一系列恶果。从内环境看，现代化对人的生活、工作等提出了新的要求，迫使人们重新适应改变中的社会环境。� 对临床医师来说，医学知识是根本，其他知识居从属地位。没有或基本没有医学知识的人当然不能算医生；有一点很粗浅的医学知识而主要靠一些社会经验来“行医”的人，只能说是个“江湖医生”。但是，不懂得社会科学在临床医疗中的重要作用，或虽然知道但不会应用者，可以是一位学者，但却很难算得上是个好的临床医生。因为他往往不善于用最恰当、最巧妙的方法使病人得到医学所能给病人带来的最大效益。因此，有时会出现一种情况，两个医学知识水平差不多的医生，病人及家属对他们的反映，甚至客观上治疗的效果却有很大的不同。� 要弄懂这个问题，最好先说说“疾病谱”和“医学模式”的意义。� 所谓“疾病谱”，实际上就是把各种疾病在社会人群中的发生率排列名次。� 在不同的历史时期，对人类健康构成重大威胁的病种不尽相同。由于医学科学或社会经济的某些突破性进展，往往会对人类的健康产生良好的影响，使某些曾威胁人类生存的疾病得到一定程度的控制，使人的健康状况改善，寿命延长。但随之而来的则是，原来一些居于次要地位的病种发生率逐渐升高，成为新的主要问题，这就是疾病谱的变化。� 比如，我国在20世纪40～50年代，发生率最高、对人群健康威胁最大的是各种传染病、寄生虫病、营养缺乏症等。其后，随着卫生工作的发展和群众生活的改善，上述疾病显著减少，人群平均期望年龄提高。目前，成为主要威胁的则是心脑血管病、肿瘤和糖尿病等慢性非传染病。� 由于疾病谱的改变，医学模式只能随之发生改变。� 医学模式体现在医学教育内容、医生的知识结构以及医生在日常工作中思路的各个环节。比如说，面对传染病和寄生虫病，医生主要考虑的是如何控制和杀灭致病微生物的问题；面对营养缺乏症，医生主要考虑如何改善营养的问题，这就是“生物医学模式”。而面对心脑血管病、肿瘤、糖尿病等，问题就复杂得多，医生要更多地考虑形成这些病的社会因素，包括病人的心理状况、生活环境、工作负荷、行为方式、饮食习惯、烟酒嗜好等，这就是“生物-社会-心理-行为医学模式”的主要内涵。� 从国内近年一些地区关于死亡原因的统计材料可以看出，冠心病、脑中风和恶性肿瘤加在一起就约占70%，远远超过了各种致病微生物对人类健康的威胁。 可是，在面对慢性非传染病的同时，医生又仍应时刻警惕像结核等慢性传染病的“死灰复燃”、寄生虫病的依然存在和某些急性传染病的突然袭击。2003年，严重急性呼吸综合征（SARS）在许多地方的暴发，就无异是敲了一次警钟。 联合国发表的题为《世界资源1998～1999》的报告中已指出：世界25%的疾病和死亡是由环境因素造成的。� 当前的疾病谱和医学模式对医生的知识结构提出了比以往更高的要求。� 医生懂得一些哲学、政治经济学，甚至参加一些社会调查等，虽然难免耽误一些时间，但也并非完全没有用途。特别是，学习一点辩证法，对于分析某些复杂的病情，联系社会历史背景来认识各种致病因素，从零散的临床所见中透过现象看本质，从众多的矛盾中找出主要矛盾和寻求解决矛盾的手段等，都是非常有帮助的。著名的医学家邓家栋教授当年给医大学生讲诊断学时就经常联系辩证法。我在国外和一些医学家交谈时，发现有些人对辩证法也极为推崇，认为它是临床医疗和科研工作的一种很有用的指导思想。� 祖国医学所一贯强调的“辨证论治”，虽然和“辩证法”之间在字面的写法上不同，且有不完全相同的定义，但在临床医疗的实际应用中，很大程度上是相通的。不仅如此，中国古话中还有“不为良相，则为良医”、“治大国若烹小鲜”等，说明人们早已认识到诸如治理国家、医疗疾病和烹饪饮食等似乎毫不相干的职业和地位之间其实存在着某些微妙的联系。对医生来说，可利用某些有普遍意义的哲学思想，也可从其他行业的工作中得到“触类旁通”的经验。� 上世纪50年代，有一位苏联内科教授在北京医院第一次参加查房时，提出了一个问题：“医学是什么?医学是科学、技术、艺术，还是手艺?”我的印象，那次讨论并没有什么结论，但觉得确实是一个值得讨论的问题。� 也许应该说，临床医学就是各种科学和技艺的高度综合体。� 诊断治疗疾病靠的是科学，了解病情和解释病情的根本依据当然也是科学，但无疑也带着很大的艺术性或技巧性。不同医师用不同的语气向同一病人讲解病情可能产生不同的后果，在不同的场合下采集到的病史可能有很大的出入。其中既涉及病人的文化程度和他的表达能力，也涉及医生的提问是否明确和通俗易懂，解释病情的态度和语气是否恰当有关；有时还涉及病人对当时在场其他人的顾虑和对医生的信任程度。而且，也有存心欺医生，隐瞒病情的情况，这时医生甚至得像刑侦人员那样，需要有一定的分析推理能力。� 20多年前的秋天，有个20岁的姑娘由她父亲带来门诊请我看病，父亲说是孩子去北戴河旅游，受凉后发高烧已一周多。初步检查，除一般发热病情外，皮肤有散在淤斑，肢端还有几个边界清楚的黑斑，显然是坏疽，不能用感冒解释，即诊断为败血症收入住院。第二天查房时，无意间发现患者阴毛整齐，长约4～5毫米，末端扎手。问其原因，据称因下身局部瘙痒，自己用剪刀剪掉的。再看内裤上有较多脓样阴道分泌物。出病室后，我问随同查房的医生们对此有何想法，没人说话。我说应该怀疑病史有问题。试想：谁有本领自己剪去阴毛，长短一致，又不伤皮肤?只能是剃后再长出的。未婚女子，又没有什么职业原因，也没做腹部手术，为什么要剃阴毛，而且阴道分泌物这么多?因此，要想到产科感染。当时虽有人不以为然，因是我正式查房提出的，必须执行，故仍按我的要求，立即做了血液和白带的多种细菌培养，结果阳性。这时病人情况已日益加重，几天后突然出现右侧肢体重度偏瘫、失语及双眼全盲，提示出现了位于视神经交叉和左侧内囊等处的多发性脑脓肿。由于及时查出了致病菌，做了针对性强化治疗，才得以治愈，未留下任何后遗症。 后经查明，病人确系未婚先孕，于半个月前在一个非正规医院做水囊引产，导致严重的产褥感染。那个时期，未婚先孕的情况相当罕见。� 医师本应不勉强病人袒露隐私，但有时为了准确地弄清病情，又不得不设法掌握必要的情况。关键在于有明确的目的性，在搞清情况后不随意告诉无关人员，不因而歧视患者，更不可当面羞辱患者。我们弄清这些情况后只告诉了患者父母，患者及家属均表示感谢。� 医生在这类事情上和刑侦人员有一个重要的区别，就是并不重点追寻责任者。无论是病人瞒住亲属，还是病人和亲属一道欺医生，对医护人员来说都不是什么原则问题，没有深究的必要。因为需要我们搞清的是病情而不是“案情”。� 临床医学是社会生活的一个侧面。社会上的许多重要现象往往都会在临床医疗中有所反映。近一些年来，随着市场经济的发展，社会生活节奏增快，竞争机制进入了社会生活的各个角落，人与人之间的各种关系从过去的相对稳定，进入一种需随时调整的状态。对此，人们从心理上也得有个相当长的重新适应过程。因而不但会出现一些新形式的功能性疾病，而且连一些器质性疾病也将因受到这些影响而被涂上新的社会心理色彩。这些都要求临床医师具有比以往更多的社会学、心理学和行为医学方面的知识。近几年，青中年妇女中因有类似心绞痛症状、心电图示非特异性ST-T改变，被诊为冠心病者比以往明显增多。其中实际上多无器质性原因，但与各种心理行为因素有明显的关系。� 30～40年前我们已开始注意到了这种现象，即一些妇女即使存在类似心绞痛的症状，心电图有ST-T改变或双倍运动试验呈阳性结果，但其病情发展及预后与有同样情况的男性相比有明显的差异。男性出现这类病情后多有逐渐加重的趋势，发展为心肌梗死和致死者较多，而妇女则症状时轻时重。多数“原地徘徊”，颇受情绪影响，但很少发生严重后果。� 对这种女性患者，轻易地“戴上冠心病帽子”往往是不明智的。事实上她们中不少人对一般抗心绞痛药反应不佳，在分析病因基础上给予适当的宽慰，再用一些解焦虑药，往往相当有效。� 当然也不能认为青中年妇女不会有真正的冠心病。西方妇女冠心病患病率近些年有所增高。我院也收治过30～40岁女性心肌梗死患者，并经造影证实有广泛的冠状动脉狭窄。事实证明，中年妇女如果有糖尿病、内分泌异常、吸烟或其他危险因素，则冠心病患病率明显上升。这就说明必须个体化分析对待。 女性到70岁，冠心病的患病率与男性基本持平。老年女性由于冠状动脉较细，心肌较薄，发生心肌梗死后的并发症和死亡率可能较高。� 男性患者多数有器质性冠状动脉病变，但在致病因素中及病情的进展恶化过程中，心理行为因素也占有非常重要的地位。对急性心肌梗死患者做发病前的的诱因调查，经常可发现与情绪紧张激动有关的情况。换句话说，即使冠状动脉狭窄硬化的基本情况业已存在，如果没有这些附加因素或能及时消除它的影响，就有可能避免该次心肌梗死的发生。� 心理行为因素不仅对疾病的发生具有影响，而且对患者的预后也起着重要作用。比如，安全度过了心肌梗死急性期的患者中，对各种精神刺激承受力差或反应强烈者、性情孤独狭隘者、容易猜疑或暴怒者，其后再梗死及猝死的发生率均较高。� 通常人们说“心”可能有两种截然不同的涵义，一是作为血液循环动力的心脏，一是指精神心理、行为性格。两种定义上有明确区别的“心”之间，其实有着非常密切的联系。只看生理、病理而把心理看成与医生无关的观点显然是片面的。� 但从另一方面说，医生更不能因此又轻易把一些疾病现象都希图以心理行为或功能性原因来解释。因为其后果可能是漏诊重要器质性疾病，造成更严重影响。� 20世纪50年代初，我在军医大学附属医院作住院医师。一次晚间急诊值班时，接诊了一个年纪很轻，主诉头痛的军队连级干部。当时一般医院还没有独立的神经科，急诊由内科医生兼管。我给他做了一般神经科检查，未发现阳性体征。 陪送来的基层医生对我说，该病人在战争中和平日劳动中表现都很好，但后来动员学文化他就说头痛。病人态度也很诚恳，坦率承认自己没文化，打仗、干活都不怕，就怕读书写字，甚至发牢骚说：“当兵，能打仗就行啦。学什么文化——真头痛！” 陪来的医生说：按部队首长指示，如军医大学医生也认为无病，就准备进行批评教育。为此，我又给他做了眼底检查，意外地发现视乳头水肿，腰椎穿刺又发现颅内压高，遂拟诊颅内占位性病变收入院。当时没有CT等设备，也不能做开颅手术。经保守治疗有所缓解，但其后在住院期间突然死亡。尸解证明肿瘤溃破入脑室，并有大量出血和脑疝。� 回顾分析患者学文化即头痛的原因，可能因头部前倾位时肿瘤压迫周边血管，引起颅内压增高所致。 副鼻窦炎患者也可能出现看书写字引起头痛,而卧床休息则症状减轻的情况。其机理与解剖结构有关。例如，上颔窦裂孔位于该窦后上方，卧位有利窦内分泌物向鼻腔引流，低头时分泌物不能流出，引起头痛。如果不了解这个机理，就会误认为病人懒惰。 对于这个病人，在当时的诊疗条件下，医生们已基本确诊，在治疗上做了力所能及的努力。但是，当我回想起曾经差一点就漏掉了他有视乳头水肿那个重要体征时，心里就感到后怕。在这个病例面前，医生不仅是要对他的健康和生命负责，而且应该对他的政治前途和个人名誉负责。如果一时疏忽，下了“无病”的结论，随之而来的将是病人受到委屈，甚至是一场“冤假错案”，直到病人死亡。 对年轻医师来说，宁可将器质性病放在第一位考虑。即使心中已很怀疑患者所患疾病为功能性，也最好在做了必要的检查后再下结论。这样自己心里较有把握，向病人做解释时也有较多的根据。根本的原因是，延误了功能性疾病的诊断不致造成重大危害，而延误了器质性疾病的结果往往是很严重的。有的急重病症，仅仅耽误了几小时，预后即可变得严重很多，甚至不能再挽救。因此，对一些情况不明的病例，接诊医师“如临大敌”地采取一些措施“严阵以待”，随着病情的明朗化再“解除警报”，这不能简单地认为主管医师大惊小怪，而是一种对病人负责的态度。� 以上，我联系一些事例，粗略地讲了实际工作要求医生具备的知识。如果回头再看医学院校的课程设置，就不难发现，尽管当初的学习任务已可谓相当繁重，但那似乎又不过是一种“狭义的”医学知识，仅靠它，要去完成工作任务仍感不够。特别是，因为临床医学的对象是人，因而要求医生必须有较高的人文素养，包括道德修养、文化知识、书面表达能力以及人际交流的语言艺术等等。现在，一些医学院校已开设了医学人文学课程，应该有助于这方面的提高。但从根本上解决则有待于整个教育体制的改革，即从中小学开始重视素质教育，使它成为各种专业人材培养的基础。然后，在实际工作中逐步加深认识，随着工作经历和社会经历的增多而达到更高的境界。