关于糖尿病肾病治疗的论文

糖尿病的非药物治疗【关键词】 糖尿病；,,非药物；,,治疗据WHO报道，糖尿病已成为全球第三位威胁人类的慢性非传染性疾病［1］， 无论是发达国家还是发展中国家其患病率均呈逐年上升的趋势。1997年全球有糖尿病病人亿，到2000年大约有亿，2025年将剧增至亿［2］初步估计，我国现有糖尿病病人约3 000万人，其中2型糖尿病约占90%~95%，糖尿病已成为我国重要的公共卫生问题［3］。国际糖尿病联盟（IDF）提出的糖尿病综合治疗（饮食治疗、运动治疗、药物治疗、血糖监测、糖尿病教育）［4］，其中非药物治疗占了4个部分。现对糖尿病的非药物治疗的研究概述如下。1 糖尿病教育 糖尿病教育的对象糖尿病患者和家属，以及有糖尿病家族史者、广大医务工作者及普通人群。 糖尿病教育的形式由于教育对象年龄、职业、文化层次不同，对糖尿病知识的接受能力、理解能力不同，因此糖尿病教育可采取多种形式如： ① 分发糖尿病知识手册及订阅有关书籍、报刊、杂志；②门诊咨询，对患者进行个别教育，随时回答患者提问；③开座谈会、病友会的形式相互探讨，交换治疗心得；④利用墙报、漫画、知识讲座等通俗易懂形式定期进行宣教。总之可以根据不同内容、不同层次开展多种形式的健康教育［5］。 糖尿病教育的内容①糖尿病基础知识，用简单易懂的语言解释与疾病有关的症状、诱因等；②让患者正确认识糖尿病及其并发症的危害并掌握其正确的治疗方法，使患者积极地配合治疗；③使用药物治疗过程中的注意事项，尤其是使用胰岛素治疗时使用方法、注射部位、剂量及药物的保存［6］；④进行尿糖、血糖监测的重要性，了解低血糖、高血糖的症状及发生时相应的处理方法；⑤糖尿病病人的心理指导，使患者充分认识糖尿病不是不治之症，调整心态，树立战胜疾病的信心和决心。2 饮食治疗糖尿病发病主要是胰岛素的绝对和相对分泌不足导致血糖升高引起的代谢紊乱的疾病。降低血糖，控制血糖的水平是糖尿病治疗的最终目的，而饮食治疗则是糖尿病治疗的基础。首先，向患者说明饮食治疗的重要性，使其主动遵守饮食计划，定时定量进餐。其次，指导患者制定合理的饮食。在三餐的饮食上应按照身高、标准体重、实际体重、工作强度、血糖水平等算出总热量，进行合理的分配。如表1所示。值得说明的是总热量的摄入以达到和维持理想体重为标准［7］ 。糖尿病饮食三大营养素中碳水化合物的比例不宜过低，太低可引起体内脂肪的过度代谢，可导致酮症酸中毒，对糖尿病患者要小心选择含糖食物，尤其是含有天然糖分的水果容易被吸收，应选择含糖指数较低的食物如燕麦片、甘薯、豌豆、酸乳酪、花生米和柚子等。脂肪在糖尿病饮食中不可缺少也不能过量，应多吃含多链不饱和脂肪的食物如瘦肉、鸡蛋，尽量减少动物脂肪及含饱和脂肪的食物［8］。蛋白质摄入量过高易增加基础代谢同样会引起酸中毒，肾功能不全者，每日蛋白质摄入量应酌减。糖尿病并发高血压、冠心病、心肌梗死、肾功能损害等，食盐严格控制在2 g/d左右为宜［9］。有些食物还有降糖作用，如苦荞麦、嫩南瓜、绿茶、人参蛋清汤和枸杞子等［10］。3 运动治疗 运动的作用合理的运动不仅能降低血糖、改善肥胖和胰岛素抵抗性，对代谢综合征发挥治疗和预防作用，更重要的是运动能调节机体的整体机能，提高生活质量。 运动调节糖代谢，降低血糖Boule等［11］通过14项临床试验meta分析发现，在体重不减轻的情况下，50%~60%最大摄氧量的踏车练习使2型糖尿病病人的氧化血红蛋白水平下降。由此运动持续时，肝脏和肌肉内的储存糖原分解成葡萄糖，为运动提供能量，不断消耗，血糖逐渐下降，高血糖状态得以缓解。表1 糖尿病患者饮食参照表(略) 运动降低血脂和控制肥胖Aiello等［12］实施60%最大摄氧量，3次/周、1 h/次，共6个月的运动使2型糖尿病人血脂明显下降，高密度脂蛋白－c水平上升，从而延缓糖尿病并发症的发生发展。同时，长期而适当的运动能增强脂肪细胞中酶的活性，加强脂肪的分解，促进多余脂肪消耗，促使减肥［13］。 运动增强胰岛素敏感性2型糖尿病进行高强度的有氧运动3次/周，持续2个月，其胰岛素的敏感性提高46%。利用葡萄糖钳夹技术即使不伴体重下降，葡萄糖利用率、胰岛素与其受体结合率也会增加，胰岛素抵抗改善［14］。 运动改善心肺功能运动能增加血管壁的弹性，直接改善心肺功能。Maiorana A等［15］对2型糖尿病人进行8周的50%~60%最大摄氧量耐力运动，结果发现患者每膊输出量增加，血压下降，休息时心率下降，延缓和预防血管并发症的发生。 运动提高机体适应性UKPDS“英国糖尿病前瞻性研究”资料显示，运动能使毛细血管与肌纤维比值增加而改善体力。从运动中获得心理功能的改善可增加对日常活动的信心，消除紧张应激状态，积极改变不良的生活方式，增强社会适应能力。 运动疗法的适应证与禁忌证美国运动医学会以及我国的研究人员吴毅等［16］经过大量实践，认为运动疗法的适应证可分为绝对适应证和相对适应证。见表2。此外，也有学者提出稳定期的1型糖尿病，在病情得到较好控制后也可以进行运动锻炼。运动也有危险性，特别是已有糖尿病并发症的人，则可能使冠心病加重，运动中血压升高，视网膜出血，尿蛋白增加，神经病变进展，进行性关节病加重，以及发生低血糖等，所以需严格遵守禁忌证和限制运动指征。见表3。

糖尿病肾病是终末期肾衰竭的重要原因。约30%~40%的糖尿病患者患有肾病。目前，治疗依赖于早期诊断、控制血糖和优先使用肾素-血管紧张素系统阻滞剂进行强化血压治疗。在过去的20年中，这种治疗策略在一定程度上改变了糖尿病肾病的结局。尽管糖尿病肾病的病理生理学已经得到改善，但仍然没有有效的治疗方法。英国圣海利埃医院的加拉格尔博士回顾了糖尿病肾病的发病机制和治疗。这篇文章于2016年1月发表在《糖尿病、肥胖和代谢》杂志上。糖尿病肾病的流行病学糖尿病是全球发病率和死亡率的主要原因之一。根据IDF的数据，2013年全球糖尿病患病率为亿，25年后将增至亿。全世界每年糖尿病患者的死亡率约为500万，其中80%以上主要集中在中低收入国家。成人慢性肾脏病患者占13%，其中30%以上为慢性肾脏病晚期。糖尿病显著增加中度至重度CKD的风险。高达30%的糖尿病患者患有中度至重度CKD。糖尿病肾病是终末期肾衰竭的最常见原因。肾脏疾病的发生导致糖尿病患者死亡率过高。因此，识别和治疗糖尿病性CKD患者是重要的。高血糖和糖尿病肾病1.血糖与肾病的发病机制是糖尿病肾病发生的先决条件。高血糖通过许多信号通路介导肾脏疾病的发生，包括晚期糖基化终产物(AGE)的形成、蛋白激酶C(PKC)的激活和多元醇代谢途径的刺激。高血糖对肾脏的影响包括氧化应激，促进促炎细胞因子和成纤维细胞生长因子的释放，导致肾脏血流动力学的改变。这些变化共同导致肾小球通透性改变，肾小球滤过率增高，肾小球基底膜增厚，肾小球系膜细胞基质合成，最终导致肾小球硬化和肾间质纤维化。2.高血糖是治疗的目标。高血糖是防治糖尿病肾病的重要因素，血糖控制水平与糖尿病肾病的发生密切相关。在已确诊的糖尿病肾病中，糖化血糖蛋白(HbA1c)是预测微量白蛋白尿进展的有效指标。研究证明，随着HbA1c值的降低，患者的微量蛋白尿和大量蛋白尿也相应低于对照组。肾素-血管紧张素系统(RAS)与糖尿病肾病|1.局部RAS激活高肾小球滤过率被认为是早期糖尿病肾病的标志。RAS是促进病理生理变化的唯一重要因素。局部产生的血管紧张素(Ang)在血流动力学中起重要作用。ang可刺激近端小管钠重吸收，诱导球小动脉收缩，增加血压和肾小球毛细血管通透性。局部非血液动力学效应包括细胞因子产生增加、肾小球和肾小管细胞增殖、细胞外基质积聚和活性氧产生。这些因素共同促进了糖尿病肾病的进展。作为治疗靶点目前，阻断RAS是治疗蛋白尿糖尿病肾病的主要方法。这种方法不仅有利于控制血压，而且可以保护肾脏。在过去的20年中，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB)加强化血糖控制治疗有效地改变了1型糖尿病患者的肾脏预后，降低了终末期肾病的发生率。虽然抑制RAS可以有效预防二型糖尿病病合并高血压患者的蛋白尿，但在血压正常的二型糖尿病病患者中结果并不一致。抑制RAS作为血压正常的1型糖尿病患者的主要预防措施的效果尚不确定。的组合。RAS抑制剂是有争议的。RAS抑制剂治疗糖尿病肾病过程中，存在“醛固酮逃逸”现象。因此，应考虑联合使用抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的药物。研究表明，ACE抑制剂和ARB具有协同降低血压和抑制肾素释放的作用。临床研究结果也表明，ACE抑制剂联合ARB具有一定的临床治疗益处，尤其是在减少蛋白尿方面。然而，两项关键的临床研究表明，ACE抑制和ARB双重阻断均为阴性。虽然联合治疗组蛋白尿明显减少，但在GFR降低、ESRD和死亡等主要终点方面无明显获益，高钾血症和急性肾损伤等不良后果明显增加。直接肾素抑制剂阿利吉仑与ACE或ARB联合使用也显示出安全性问题，并且对肾脏结果没有益处。醛固酮拮抗剂联合ACE抑制剂或ARB显示了相似的结果。心血管科学顾问组的一些专家建议，双RAS阻断治疗可用于肾病和严重蛋白尿的年轻患者，且无并发症。虽然双阻滞的大门还没有完全关闭，但EMA建议，糖尿病患者和中重度肾损害者应严格避免联合用药。内皮素与糖尿病肾病1.内皮素与肾脏内皮素-1是一种来自内皮细胞的加压素，具有强大的血管收缩作用，有助于维持钠平衡和控制血压。糖尿病患者肾脏内皮素-1基因表达增加，内皮素-1还参与肾细胞增殖、足细胞损伤、细胞基质积聚和纤维化。2.内皮素拮抗剂的作用？研究表明，抑制内皮素受体的新药具有一定的治疗前景，能有效改善糖尿病肾病和蛋白尿。在这些药物中，受体的选择性是关键，选择性差的药物不良反应多。然而，临床研究的结果表明，两种内皮素受体A拮抗剂Avoceptin和Atractone对晚期蛋白尿和糖尿病肾病患者的残余蛋白尿的治疗无效。研究表明，阿伏森坦增加心血管副作用，主要是液体过剩和充血性心力衰竭。Atractone也能引起外周水肿。钠与糖尿病肾病|1.肾脏钠/葡萄糖重吸收，一个新的治疗靶点？钠/葡萄糖共转运引起的高血糖引起的近端小管重吸收增加和肾小球反馈失活在糖尿病肾病高滤过的发生中起重要作用。选择性抑制钠-葡萄糖转运蛋白2(SGLT2)可以降低肾小球高滤过。达格列嗪显示出改善eGFR和蛋白尿的有益效果。然而，该研究的主要终点HbA1c没有显著变化。2.血压、钠与糖尿病肾病钠对调节血压有重要作用，适度减少盐的摄入可以降低血压。国际指南建议慢性肾病患者应减少盐的摄入。盐通过血压和尿蛋白的排泄介导肾脏损伤，或直接作用于肾脏。在糖尿病患者中，高胰岛素血症可促进远端小管对钠的重吸收，增加钠-葡萄糖转运体和肾素-血管紧张素系统的活性，导致体内交换性钠增加。临床荟萃分析表明，糖尿病患者适度减少盐的摄入，可以降低血压和蛋白尿，而不影响胰岛素抵抗。限制钠的饮食摄入也被认为是主要的辅助疗法。限制钠的摄入可以增加肾素-血管紧张素-醛固酮抑制剂的蛋白尿减少作用。目前，糖尿病患者的最佳盐摄入量仍有争议。总结1.在糖尿病肾病的一级预防中，控制血糖的作用毋庸置疑。2.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB)不仅能降低血压，还具有肾脏保护作用。3.联合使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)阻滞剂会增加不良反应，因此应谨慎。4.生活方式干预，尤其是限制膳食钠的摄入，是重要的辅助治疗措施。

近年来，随着我国社会经济条件的改善，人民生活水平的不断提高，饮食结构的改变，劳动强度的减低，人群平均寿命延长，以及糖尿病检测手段的改进，与世界各国一样，糖尿病患病率在逐渐上升，糖尿病对我国人民健康的影响日趋严重，我国虽属世界上糖尿病低患病率国家，但糖尿病患者的人数已居世界第二位(仅次于美国)，增加速度惊人。所以说非常有必要对患者进行饮食指导和健康教育。 通过传授     3  ，糖尿病发病因素：主要有环境因素、遗传因素、生活方式、种族、肥胖及人口老龄化等。糖尿病患者中除少数早期者可通过饮食和运动等方法加以控制外，大多数病人需进行药物治疗。     1、糖尿病的定义:是由于体内缺乏或是胰岛素在靶细胞不能发挥正常的生理作用,而引起的糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱的一种综合性病症。    2、典型症状:临床上所说的“三多少”指多饮、多食、多尿、体重减少。     3、并发症     糖尿病是一种慢性进行性疾病。除幼年型病人外,一般起病徐缓,难以引起人们的注意。发病早期病情轻或无明显症状,但发展下去往往有并发症,而并发症致死致残率极高,应引起高度重视。 一、不暴饮暴食，生活有规律，吃饭要细嚼慢咽，多吃蔬菜，尽可能不在短时间内吃含葡萄糖、蔗糖量大的食品，这样可以防止血糖在短时间内快速上升，对保护胰腺功能有帮助，特别是有糖尿病家族史的朋友一定要记住！ 二、性生活有规律，防止感染性疾病；不要吃过量的抗生素。 三、多加锻炼身体，少熬夜。 四、“一个平衡,三个兼顾”,即平衡饮食,兼顾对血糖、血脂、血压、体重的控制,兼顾并发症的防治,兼顾个人的生活习惯和饮食爱好。 五、“避轻就重”,根据糖尿病的病情和并发症的有无和程度,优先控制或解决主要问题,例如,并发糖尿病肾病时,饮食上应首先考虑控制糖尿病肾病,在可能的情况下,兼顾解决其他问题如血脂紊乱、高血压 1、菜肴少油少盐 2、“多吃肉、少吃饭”并不科学 3、进餐定时定量 4、无糖糕点也要控制 5、多食用粗粮 随着时代的发展，社会在不断的进步，但是糖尿病仍是一种终身性疾病，尚无根治的办法，在饮食治疗和运动疗法的基础上，应结合年龄、病期、病情、有无慢性并发症，量身定制科学合理的个性化与人性化的药物治疗方案。为了我们的健康，为了我们的生活质量越来越好，让我们每个人都为自己的健康奋斗，做好糖尿病的饮食防治