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摘 要 慢性疼痛是社区最常见的临床症状，疼痛护理日益受到国内外专家的重视。疼痛护理的重点就是疼痛评估和疼痛控制，为此笔者对慢性疼痛的定义，分类、评估、治疗和护理管理进行了详细阐述，对疼痛护理的具体内容进行了说明。 关键词 慢性疼痛 评估 护理 中图分类号： 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2012）16-0032-03 剧烈或长期慢性疼痛会使机体各器官系统功能发生紊乱而影响人的生活、学习和工作，世界卫生组织于2002年明确提出“慢性疼痛是一类疾病”。因此掌握患者的慢性疼痛信息，客观评估其程度，以保证患者得到及时、合理的治疗和护理，已成为临床护理工作的重要内容之一。现就慢性疼痛的定义、类型、常用的评估方法及护理管理技术综述如下。 1 慢性疼痛的概述 概念 世界卫生组织(1979年)和IASP (1986年)为疼痛所下的定义是:“疼痛是组织损伤或潜在的组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验”[1]，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。而对慢性疼痛的定义，目前学术界普遍认为是：疼痛导致患者抑郁和焦虑，造成身心极大伤害，并严重影响其生活质量[2]。超过急性病一般的进展，或者超过受伤愈合的合理时间或与引起持续疼痛的慢性病理过程有关，或者经数月或数年的间隔疼痛复发[3]。慢性疼痛更强调引起的焦虑和抑郁，以及因此丧失社会交往能力和工作能力，从而导致患者生活质量的降低。国际疼痛研究会对慢性疼痛的时间界定为：疼痛持续或间歇性持续3个月以上。目前，多数学者认为慢性疼痛已经构成一种独立疾病的病理生理过程。 慢性疼痛的特点 ①疼痛持续时间较长；②病因有时不明确；③伴有疼痛行为(呻吟、面部疼痛表情、步态和体位改变等)；④无交感神经兴奋的临床表现；⑤一般存在心理和神经因素的影响；⑥治疗比较困难，常不能以单一药物或方法缓解，需要综合治疗[4]。 分类 慢性癌痛 ①肿瘤侵犯所致的疼痛；②抗肿瘤治疗所致的疼痛；③与肿瘤相关的疼痛；④非肿瘤或治疗所致的疼痛。 慢性非癌痛 ①劳损或退变性疼痛；②神经损伤或刺激性疼痛；③慢性炎症性疼痛；④免疫相关性疼痛；⑤缺血性疼痛；⑥淤血性疼痛；⑦精神和情绪相关性疼痛[5]。 2 疼痛的评估 评估的内容 包括引起疼痛的原因及诱因、急缓、性质、程度、部位、有无放射痛、加重或缓解的因素。此外，对于癌性疼痛的患者，不仅要注重疼痛评分结果，而且要从患者的生理、心理、行为、功能、社会等方面进行全方位的评估[6]。 评估的方法[7] 线性视觉模拟标尺评分法(VAS) 该方法由日本学者发明，是应用最广泛的单维测量工具。线性视觉模拟尺为一条10 cm长的水平线或垂直线标尺，在标尺的两端，标有0-10的数字，数字越大，表示疼痛程度越强。使用时先向患者解释，0代表无痛，1代表最轻微的疼痛，10代表最严重的疼痛，最后了解患者对疼痛的感受位于标尺的哪个位置。 口述分级评分法 由一系列描绘疼痛的形容词组成。最轻度疼痛的描述常被评为0分，以后每级增加1分，使每个级别都有相应的评分标准，便于定量分析疼痛。最常用的是数字疼痛分级法(NRS)，此法既简单又容易掌握，护士可以用来宣教，但缺点是分度不精确，有时患者难以对自己的疼痛定位（表1）。 “长海痛尺”评估法 “长海痛尺”是将NRS和VAS有机结合的一种疼痛评估方法，在VAS的基础上，对疼痛标尺作出具体解释。使患者更容易接受，结果相对准确，减少疼痛评估误差。 Wong-Banker部表情量表法评估疼痛 该方法用6种面部表情从微笑到悲伤甚至哭泣来表达疼痛程度。此法适合于任何年龄，没有特定的文化背景或性别要求，易于掌握，不需任何附加设备，急性疼痛者、老人、小儿、表达能力丧失者特别适用。 体表面积评分法(BARS) BARS既能表示疼痛的范围，又能表示疼痛的程度。将人体表面积分成45个区，每个区内标有该区的号码。与计算烧伤面积的方法有些相似，请患者将自己的疼痛部位在图中标出，如果患者只用笔涂盖了1个区，为1个疼痛记分，不涂盖任何区为0分。在相应的疼痛区内，可用绿、红、蓝、黑涂盖，分别表示无痛、轻度疼痛、中度疼痛和重度疼痛，也可以在疼痛区内写满小的“%”“○”“□”和“△”分别表示无痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。此法还可以计算患者疼痛面积占体表面积的百分比。 McGill疼痛问卷法(MPQ) MPQ是众所周知的全面评估疼痛的多维测量工具，既评估疼痛的情感及感觉方面，又全面评估疼痛的部位、强度、时间特性等。它由15个描述信息组成，即11个感觉痛(跳痛、针刺样痛、刀割样痛、刺骨样痛、痉挛痛、咬痛、烧灼痛、剧烈痛、触痛、痛苦的痛、撕裂样痛)和4个情感类别(疲劳、厌倦、恐惧、痛苦的折磨)，将每一个信息按照0～3分为4个等级。它较适用于老年人，包括轻、中度认知损害者。 McMillan法 该方法是护士对初次住院患者疼痛情况的评估表，它用目测直观疼痛标尺表示疼痛程度，并在印好的人体正面、背面、侧面图上画出疼痛的部位(患者或护士画)，护士记录疼痛的时间、性质、止痛措施及疼痛对患者的食欲、睡眠、注意力、情绪、社交活动的影响。 3 慢性疼痛的治疗 治疗的方法主要有4大类:病因治疗，药物治疗，非药物治疗、神经阻滞疗法及神经外科治疗。 病因治疗 主要是针对癌症疼痛的病因进行治疗，而癌症疼痛的主要病因是癌症本身、合并症等。针对癌症患者给予抗癌治疗，如手术、放射治疗或化疗等，可以较理想地解除癌症疼痛[8]。

［摘要］ 目的：探讨临终关怀对恶性肿瘤患者的临终护理措施。方法：对42例临终患者进行的心理护理、疼痛护理、生活护理、家庭护理。结果：让临终患者在生命的最后阶段安祥、满意地到达生命的终点。 结论：做好临终关怀能减少临终患者的痛苦，增加患者的舒适程度，提高患者的生命质量，维护患者的尊严，同时对患者家属予以精神上的支持。 ［关键词］ 临终关怀；临终患者；护理临终关怀组织是由桑得斯博士所推动，以1967年“圣克里斯多弗临终关怀机构”在伦敦的创立而开其先河。它的宗旨是减少临终患者的痛苦，增加患者的舒适程度，提高患者的生命质量，维护临终患者的尊严，同时希望给予患者家属精神上的支持，给予他们承受所有事实的力量，进而坦然接受一切即将面对的问题［1］。恶性肿瘤患者无论从精神上还是身体上，都承受了正常人无法想象的痛苦，作为护士，该期的重点是想方设法为患者减轻痛苦，提高其生存质量，让患者舒适，安静有尊严的走完人生的最后路程。因此2002年3月至2006年3月我科对42例恶性肿瘤患者实施了临终关怀，现做回顾性探讨。1临床资料本组42例恶性肿瘤患者中，男24例，女18例，年龄35岁~81岁，平均年龄58岁，全部病例均符合上海医科大学出版的《现代肿瘤学》诊断标准，属晚期肿瘤患者，其中食管癌15例，胃癌10例，肝癌8例，肺癌9例，全部病例均根据病情采用免疫、中西医对症支持等综合疗法。2临终护理2．1心理护理2．1．1密切观察患者的心理变化了解临终患者的心理状态是做好心理护理的基础，通过与临终患者的交流了解到临终患者在疾病的折磨下痛苦不堪，精神上悲观焦虑，希望知道病情，但并不想知道全部，患者有回避、抵触的心理。我们护士要及时掌握这种心理状态，并给予相应的心理援助和疏导。另外，与患者讨论共感兴趣的问题，肯定患者的生平成绩，及自我实现的程度，以兴趣刺激兴奋，实现自尊的需要，提高对生理痛苦的应激性和耐受力，予以生存有力的支持。2．1．2注意交流技巧，建立良好的护患关系心理护理不仅是语言的交流，而且也是非语言的交流。因此，一个护士一定要注意培养语言交流的技术，与患者说话时措辞要恰当，态度要诚恳，甚至说话的语气、语调、速度也应注意。另一方面，娴熟的操作技术，轻柔的动作，渊博的知识，这些非语言的交流都有助于护患之间建立起相互信任的关系，有时关注的眼神，轻轻的抚摸胜过于千言万语。2．1．3帮助患者树立正确的生死观对死亡的恐惧源于对死亡的神秘感，死亡似乎是人们思想上的禁区，这就使它变得神秘，使人们不能辩证地认识生与死这一自然现象。患者以自己的感受中可能已经意识到病情的严重，但并不是从医生那里知道病情，而是相伴一生的爱人或守护自己的兄弟姐妹告诉的，也是恐惧、悲伤中的一种温暖，因为他知道亲人为他尽力了［2］。有的患者病情恶化时，自己又不知道真实病情，就怨医生技术不高超，怨家属治疗不积极，自己烦躁、愤怒、抑郁。患者如果知道真实病情，有可能开始承受不了，不能以正确的心理状态去面对，但是，通过护士及家属的精心护理和鼓励，患者会慢慢接受正确的死亡观念，就会面对现实，并考虑与自己病情相适应的方法活下去。护士应采取谨慎态度，根据患者的性格、年龄、受教育程度对病情的了解等因素，选择谈话的时机与内容，并取得家属的配合，告诉患者病情，使患者以充分的心理准备配合治疗，这样，他的烦躁、愤怒、抑郁都会随之消失。2．1．4消除患者的孤独感可允许家属陪伴，护士勤巡视病房，让患者感觉有人关心他，有亲人始终陪伴他，帮助患者树立战胜疾病的信心。2．1．5尊重临终患者的权利和人格在临终护理过程中，护士要重视患者的权利，尊重患者的人格，无论患者是清醒还是昏迷，护理工作都要一丝不苟。2．2疼痛护理2．2．1疼痛的心理护理告诉患者疼痛是一种常见的病理状态，临终患者往往对疼痛的恐惧超过对死亡的抑郁，而由于患者的这种恐惧以及随之而来的抑郁，会使痛阈下降，患者会对轻微的疼痛都难以忍受，所以恐惧和抑郁只会加重疼痛，这就需要我们护士指导患者使用放松技术，如疼痛加剧时做缓慢的深呼吸，全身肌肉放松，听音乐，与患者共同讨论感兴趣的问题，回忆值得留念或愉快的事情来分散患者的注意力，去除患者的烦躁和忧虑。设置优美舒适环境，可使癌痛患者获得安全感、舒适感。癌痛患者一般应安置在比较安静的病房，对剧烈疼痛者可安排单人房间，以利于患者休息和睡眠，特别是经过长时间努力才入睡的疼痛患者，一般不要去惊扰他。2．2．2按阶梯给药止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序逐渐提高，除非是重度疼痛，一般首选非阿片类药物(以阿司匹林为代表)属于三级阶梯的第一级，用于轻度、中度疼痛。如果达不到止痛，继续加剧，则升高到二级，在非阿片类药物基础上加用弱阿片类药物(以可待因为代表)。若疼痛仍未能控制或继续加剧，则应进入第三级，以用于中度到重度疼痛的强阿片类药物(以吗啡为代表)替换之，也可同时加用非阿片类药物，后者既能增加阿片类药物的止痛效果，又可减少阿片类药物的用量［3］。2．2．3按时给药强调“按时”给药而非“按需”给药，从而保证疼痛持续缓解，晚期癌症的疼痛有些是持续的，但也有强弱交替的规律，应该认真听取患者主诉，了解疼痛的规律性，制定个体化用药方案。按药物的起效时间、持续时间及药峰时间给药，科学指导患者在疼痛发作前用药，用量足以完全解除疼痛，保证患者无痛生存，提高生活质量。2．3生活护理2．3．1注重舒适护士应协助临终患者料理生活，及时更换衣服、床单，把皮肤上的血迹、胶布痕迹擦净，把床头桌上的物品摆放整齐，护士应千方百计为患者着想，把患者的痛苦和不适降到最低限度。2．3．2补充营养临终患者一般都体质消瘦，营养不良，应给患者提供高热量、高蛋白质饮食。口腔溃疡的患者进食前进行口腔护理，并应用局麻药，以免因疼痛影响进食。恶心、呕吐的患者饭前可给予止吐剂，严重者及时补液，防止水、电解质紊乱，不能进食的患者可行静脉高营养。2．3．3预防褥疮护士应定时协助患者翻身，按摩受压部位，促进血液循环，保持床单干燥、平整，交接班时注意查看患者的皮肤情况。2．4家庭护理临终患者的家属处于即将失去亲人的悲哀中，他们同样需要关怀和安慰，帮助他们树立正确的生死观，主动说明患者的心理状态及有关知识，可以避免因家属的不安而加重患者的情绪反应，并鼓励家属配合护理工作。有时让家属做一些简单的护理工作，患者的感觉比护士做的舒服一些，主要是心理上感觉自己没有被亲人抛弃，家属仍疼爱我、关心我，有一种亲切感、安全感，但不可过分依赖家属，因为他们毕竟不是受过训练的专业人员。3护理体会临终关怀是一项高尚而艰巨的工作，它体现了人道主义精神，需要护士具有崇高的职业道德、高度的责任感和同情心、良好的修养和素质，熟练的技术。临终关怀对我们是一个新课题，我们应该接受有关专业性教育，从生理学角度，使患者处于舒适的状态；从心理学角度，使患者由死亡的恐惧中解脱出来；从社会学角度，指导患者理解自己生命的意义；从伦理学角度，使患者认识到生命价值和质量，保持人的尊严。