医学杂志永生

世卫组织使用“蛇杖”作为标志是出于圣经，意思是：仰望耶稣，必得永生。【民21:8】耶和华对摩西说：“你制造一条火蛇，挂在杆子上，凡被咬的，一望这蛇，就必得活。”【民21:9】摩西便制造一条铜蛇，挂在杆子上，凡被蛇咬的，一望这铜蛇，就活了。摩西举在杆子上的铜蛇，是预表耶稣被钉在十字架上，拯救一切信耶稣基督为救主的人。耶稣说：【约3:14】摩西在旷野怎样举蛇，人子也必照样被举起来，【约3:15】叫一切信他的都得永生（或作“叫一切信的人在他里面得永生”）。【约3:16】“神爱世人，甚至将他的独生子赐给他们，叫一切信他的，不至灭亡，反得永生。

永生的眼睛是讲了琳达的父母亲死后捐赠眼角膜，温迪为他们骄傲。

世界卫生组织会徽是由1948年第一届世界卫生大会选定的。该会徽由一条蛇盘绕的权杖所覆盖的联合国标志组成。长期以来，由蛇盘绕的权杖系医学及医学界的标志。它起源于埃斯科拉庇俄斯的故事，古希腊人将其尊崇为医神，并且其崇拜涉及蛇的使用。（随便提及，埃斯科拉庇俄斯如此成功地拯救生命，以致传说地狱阎王哈德斯向至高无上的神宙斯抱怨他，由于害怕医者可能使人永生，宙斯用雷电杀死了埃斯科拉庇俄斯。） 保护世界卫生组织会徽 世界卫生组织会徽系本组织知识产权的组成部分，并且未经明确书面许可，其他人不得使用该会徽。 除作为本组织的标识符之外，世界卫生组织会徽代表本组织的官方印章。鉴此，它意味着世界卫生组织认可结合其使用的材料。 世界卫生组织会徽的使用以第一届世界卫生大会的一项决议为指导，该决议规定，“应采取适当措施，防止未经总干事批准使用世界卫生组织的会徽、正式印信和名称，以及由字首字母拼成的名称缩写，特别是防止通过商标或商业标记用于商业目的”。在大多数世界卫生组织会员国中，已随后采取立法保护本组织的会徽、印信和名称。同时保护世界卫生组织会徽、名称和缩写避免根据保护工业产权巴黎公约第6条被注册为商标。 在出版物中使用世界卫生组织会徽 由于使用世界卫生组织会徽意味着世界卫生组织的认可，如果世界卫生组织参与准备文本或资助该出版物（或已之为基础的工作），并且只要文本符合世界卫生组织的政策和重点，只有经明确许可，方可用于出版物（印刷、电子或网络）。世界卫生组织会徽不应与广告或专利产品名称联合使用。 鉴于某些读者可能将其解释为表示认可，将世界卫生组织会徽作为插图使用（例如在关于世界卫生组织的杂志文章中）通常是不恰当的。鼓励记者和其他作者利用其它插图（如照片）提请对世界卫生组织工作的注意。同样，由于其使用可被误解为世界卫生组织认可非世界卫生组织网站，通常不允许在非世界卫生组织网站上使用世界卫生组织会徽。 世界卫生组织规划标识 除代表作为一个组织的世界卫生组织会徽外，一些世界卫生组织规划和项目有其自身用于识别其活动的标识。这些标识的使用局限于有关规划或项目。在规划涉及世界卫生组织与其它机构之间合作的情况下，应通过 向规划主任提出使用标识的要求。使用世界卫生组织规划和项目标识并非表明世界卫生组织的批准或认可。  「蛇绕拐杖」－－医学的标志和徽记，人们称之为「蛇徽」。 蛇徽由来已久，且有特定的意义。希腊伟大诗人荷马，在史诗中赞颂民间医生阿斯扣雷波为伟大的十全的医生。传说，他是公元前400年被奉为医神的阿波罗的儿子。阿斯扣雷波是一个庄严、文雅、慈祥的医生，他手持一根盘绕著灵蛇的神杖，云游四方，治病救人。因为医术高明，为人善良，特别受人拥戴。后世出於对神医和灵蛇的崇敬，也为了纪念阿斯扣雷波，便以「蛇绕拐杖」作为医学标记，这就是蛇徽的来历。据说，神杖表示云游四方，为人治病之意，灵蛇则是健康长寿的象徵。 希腊是蛇徽的发源地，从古到今，蛇徽遍布希腊各地。到了近代，美国、英国、加拿大、德国以及联合国世界卫生组织都用蛇徽作为自己的医学标志。50年代前中国中华医学会的会徽上也有蛇徽。1948年4月出版的《中华医学杂志》，封面就是一个赫然醒目的蛇徽。 直到今天，蛇在西方仍是医务工作者的标记。一些医科学校的校徽上有蛇的形象，便是缘於此。在欧洲城市街头建筑物上，常可见到这样一个奇特的标记：一条蛇缠绕在一只高脚杯上。这就是欧洲药店的标志。这种标志与「蛇绕舞蹈杖」有异曲同工之妙。欧洲各国的药店为什麼要以蛇为标志呢？原来，几千年之前，人类就知道了毒蛇的药用价值，并有目的地收集毒蛇，提炼成药，用於治病救人。古罗马画家、艺术家的作品中，几乎都有描绘健康之神手拿杯子餵蛇的场面。无论在实际生活中，还是在艺术创作中，蛇与医药结下了不解之缘。所以，从中世纪开始，欧洲各国的药店就开始出现这种标志。蛇象徵著具有救护人类的能力，高脚杯则代表人类收集蛇毒的工具「蛇绕拐杖」－－医学的标志和徽记，人们称之为「蛇徽」。 蛇徽由来已久，且有特定的意义。希腊伟大诗人荷马，在史诗中赞颂民间医生阿斯扣雷波为伟大的十全的医生。传说，他是公元前400年被奉为医神的阿波罗的儿子。阿斯扣雷波是一个庄严、文雅、慈祥的医生，他手持一根盘绕著灵蛇的神杖，云游四方，治病救人。因为医术高明，为人善良，特别受人拥戴。后世出於对神医和灵蛇的崇敬，也为了纪念阿斯扣雷波，便以「蛇绕拐杖」作为医学标记，这就是蛇徽的来历。据说，神杖表示云游四方，为人治病之意，灵蛇则是健康长寿的象徵。 希腊是蛇徽的发源地，从古到今，蛇徽遍布希腊各地。到了近代，美国、英国、加拿大、德国以及联合国世界卫生组织都用蛇徽作为自己的医学标志。50年代前中国中华医学会的会徽上也有蛇徽。1948年4月出版的《中华医学杂志》，封面就是一个赫然醒目的蛇徽。 直到今天，蛇在西方仍是医务工作者的标记。一些医科学校的校徽上有蛇的形象，便是缘於此。在欧洲城市街头建筑物上，常可见到这样一个奇特的标记：一条蛇缠绕在一只高脚杯上。这就是欧洲药店的标志。这种标志与「蛇绕舞蹈杖」有异曲同工之妙。欧洲各国的药店为什麼要以蛇为标志呢？原来，几千年之前，人类就知道了毒蛇的药用价值，并有目的地收集毒蛇，提炼成药，用於治病救人。古罗马画家、艺术家的作品中，几乎都有描绘健康之神手拿杯子餵蛇的场面。无论在实际生活中，还是在艺术创作中，蛇与医药结下了不解之缘。所以，从中世纪开始，欧洲各国的药店就开始出现这种标志。蛇象徵著具有救护人类的能力，高脚杯则代表人类收集蛇毒的工具.

《永生的眼睛》主要内容：记叙了琳达的母亲去世后，父亲将母亲的眼睛角膜捐赠给了盲人，琳达感到不理解，在父亲的劝慰下，琳达的态度有了转变，而且在父亲与世长辞后，琳达遵从父亲遗嘱亲自捐献了父亲的眼睛角膜。

14岁的温迪为祖父的行为感到骄傲，并且自己做决定，死后也要捐赠眼角膜。温迪死后，温迪的眼角膜使盲人重新看到了光明。

《永生的眼睛》中心思想：通过写琳达一家人无私捐赠眼睛角膜的故事，赞美了琳达一家人高尚的情操，感受到了人生的价值不是索取，而是奉献。

扩展资料：

《永生的眼睛》的创作背景：

《永生的眼睛》故事中的温迪，是作者琳达·里弗斯的女儿，在1986年一次意外的车祸去世，温迪的眼角膜帮助两个盲童恢复了视力，琳达·里弗斯从盲童身上看见了女儿的眼睛。

1987年美国眼睛银行授予琳达角膜移植和视力恢复代言人，1989年琳达成为一个乡村社区行动中心分部的负责人，为低收入家庭提供服务。期间琳达根据其经历写了《永生的眼睛》。

参考资料来源：百度百科-永生的眼睛

参考资料来源：百度百科-琳达·里弗斯

我所接触的很多患者存在耐药的情况了，基因检测结果清晰地显示EGFR基因T790M和C797S顺势构型，但是就是没有办法，暂时也没有药物。即便是模仿EAI105在老鼠模型的试验，把这个药物和爱必妥联合使用，谁知道有多少有效率，要知道这个I期临床试验结果都没有。或者，我们应该退一步思考一下，是不是抗癌之战的策略上出现了问题，即便多少次提倡与癌共舞，但是我们总是抑制不住要把尽可能多的药物使用上，目的是把肿瘤细胞彻底地杀干净。或者它们根本就是杀灭不干净。

一、肿瘤是体细胞的一种进化

肿瘤从某种程度上可以说是一种进化的玩意，也有一本书讲肿瘤与进化的关系。电影《超体》也提到：细胞在环境适宜的时候选择繁衍，在不适宜的时候选择永生，肿瘤细胞不受控制的疯狂分裂，在分裂和凋亡上失控，倒是有点像永生。不过癌细胞自己是没有智慧思考到自己杀死了人体宿主，自己根本没有办法永生，它们做的只是疯狂地夺取养分，疯狂地分裂增殖、转移。很多时候，我们可以想象，如果可以和癌细胞对话，告诉它们不要这么猖狂，你们把宿主杀死了，自己也没有好日子，但是这只是个假想而已。预防肿瘤我们要做的可能很简单，就如电影《超体》里所说，让人体细胞生存的环境适宜，洁净的饮食、空气和水，健康的心态，适当的运动等等。

肿瘤之所以难以治愈的根本原因在于其异质性，即人体的肿瘤细胞不是完全一样的，否则一个药物下来肯定都灭掉了，它们很多种癌细胞群组成的“小社会”，用任何一个药物都不可能杀死所有的癌细胞。所以那种劝告患者的说法是不对的：“坚强一下啊，乘胜追击，再做几个疗程的化疗，癌细胞就被杀灭干净了。”因为每一次使用化疗药物只能杀死一定比例的癌细胞，很多时候杀死的更多的是免疫细胞。

靶向药物也是如此，那些批准上市的靶向药物不是吃下去就药到病除，也不是几天之内就有效了，更不是治愈了肿瘤，而是在生存时间有了一定的延长。不管是多贵的靶向药物都不是100%的患者都有效，而且注定还是会耐药。原因很简单肿瘤具有异质性，而且肿瘤细胞分裂时随机产生很多基因突变，以增加这种异质性，癌细胞把保持和增加异质性作为其获取生存优势的一个法宝。

图2：肿瘤的异质性，肿瘤病灶里有各种细胞混杂

目前的影像学技术只能观察到厘米级别的病灶，但是很多的转移和残留病灶可能是毫米级别的，这根本观察不到，所以不是说看不到病灶了就是治愈了，也不能为了追求影像学观察不到病灶而一味地过度治疗。我现在感觉那些能够长期与癌共舞的人，更多的还是保持自己的免疫系统与癌细胞的一个平衡。如肿瘤学家所说，肿瘤耐药不是基因突变的问题，而是进化的问题。2016年4月发表在Nature的一篇论文对肿瘤的进化和治疗进行了论述，癌度对其进行编译，以期望可以帮助到那些正面临药物耐药的患者。

二、肿瘤的异质性

2012年科学家对两个肾癌患者的原发灶、转移灶样本进行基因测序，发现即便是同一个患者的两个样本，其基因突变也是不同的。每一个患者身上的不同样本能发现100个突变。

图3：原发灶、转移灶，甚至同一病灶不同位置基因突变存在很大差异

肿瘤细胞不断分裂，增殖，新的突变导致产生新的肿瘤群，表现在一颗树不断产生分枝（见下面的图4）。如果一种治疗手段可以直接攻击那颗树的主干，也就是最原始的基因突变，可能是效果最好的。有一些药物是这样做的，但问题是随后不久也面临着复发。

常规治疗手段使得“我们如此迷恋肿瘤越小越好，但是忽略了那些残余的耐药细胞。”因此如果可以同时靶向肿瘤主干线的多个突变，或者可以有较好的效果。如果使用两种靶向药物，或者存在多处转移的患者使用三种靶向药物，也许效果会更好。但问题是很多基因突变是没有靶向药物的，因此研究者开始将眼光投向免疫治疗。

由于肿瘤细胞存在基因突变，因此其细胞表面的抗原与正常细胞的不同，可以被免疫系统识别。研究发现如果癌细胞表面异常的抗原是来源于主干突变（肿瘤进化树的靠前的树干），则往往效果较好，患者生存期也较长，这也好理解，因为这样免疫系统灭掉了多种癌细胞。

目前正在开展的研究-TRACERx，将对850名肺癌患者的治疗过程进行追踪，研究治疗的不同阶段，肿瘤遗传变异的进化情况。获得这项研究的数据，研究者希望可以以进化的角度进行肿瘤的治疗。当然这可能会运用细胞治疗，不过这可不是前段时间被抨击的那种细胞治疗，而是把那些可以识别肿瘤主干基因突变的免疫细胞挑选出来，扩增并且回输。

图4：在治疗肿瘤时运用进化生物学的思维

研究者最近开始意识到之前的肿瘤治疗存在一些错误。医生使用患者能承受的最大剂量的化疗，希望在耐药性产生之前将肿瘤全部杀灭。实际情况是没有治疗前，那些耐药突变就存在了。那些耐药细胞之所以很少，是因为耐药性往往也意味着适应性的降低，如果使用大剂量化疗，反而使得那些原本不具有生存优势的耐药细胞获得了生存优势。这好比是一把雨伞，下雨的时候雨伞是好东西，但是没有下雨的晴天，雨伞是一个负担，癌细胞会倾向丢失耐药基因。因此如果能巧妙地利用肿瘤细胞群之间的竞争，这将有助于患者长期获益。

研究者在移植了乳腺癌细胞的老鼠身上开展的研究发现，这一进化思维是管用的。

这其实就是利用了肿瘤的药物敏感细胞和耐药细胞的竞争关系。最近新英格兰医学杂志有个报道，在ALK靶点上有一个经典的案例，即一个患者开始使用第一代靶向药物克唑替尼，耐药后使用了第三代ALK抑制剂3922，后来3922也耐药了，患者的肝部病灶出现了增殖，基因检测发现了L1198F突变，这个突变竟然对之前耐药的第一代ALK抑制剂克唑替尼敏感。肿瘤学家认为可以巧妙地引导肿瘤按照这一路线发展。他们以一个故事来展示这个思路：

为了消灭老鼠，引入了老鹰，但是老鹰只能在空中杀灭在空旷地方出现的老鼠，藏在灌木丛的老鼠则发现不了。为此再引入一个老鼠的天敌——蛇，蛇伏击藏在灌木丛的老鼠，但是跑到空旷地方的老鼠则没有办法，因为空旷地方老鼠能轻易地观察到蛇的出现就逃走了，但是躲在空旷地方的老鼠又可使用天空的老鹰来解决。通过老鹰和蛇的交替使用，可以把老鼠给极大地限制住。

对于肺腺癌患者来说，有很高的概率存在EGFR突变，使用第一代靶向药物特罗凯或易瑞沙后，逐渐产生了T790M耐药，因此可以再次使用第三代靶向药物奥希替尼，但是奥希替尼也会耐药，产生最开始我们所说的C797S。因此澳大利亚墨尔本彼得?麦卡勒姆癌症研究中心的科学家准备进行这样的一个临床研究。

这个临床试验是否已经开展了不得而知，也没有人能保证这个策略一定管用。这个临床试验有这么几个问题：

第一，目前抽血做基因检测的价格还是比较高的？很多家庭承担不起这样反复抽血检测。

第二，使用什么技术跟踪检测T790M出现的频率？T790M出现的频率真实反映体内癌细胞的比例吗？二代基因检测技术检测血浆游离肿瘤DNA的灵敏度也需要提高，有时测不到。某些PCR的检出测灵敏度不错，但是有的PCR方式不能给出来T790M的突变频率。

第三，癌细胞也许会向其他耐药基因和位点进化，如c-MET扩增，下游KRAS等激活等。

以上这些问题值得思考，当然癌度相信也应该有办法克服。一个办法是使用数字PCR监控EGFR和ALK的这些突变位点，数字PCR可以进行定量，灵敏度高于ArmsPCR，而且价格也较为合适。

癌度结语：

很多时候患者出现C797S和T790M顺势构型的时候，我自己也会很遗憾。因为我这里也没有答案，在该论文翻译至结尾时，我想起了一个案例。患者存在多种基因突变，EGFR基因19外显子缺失突变，T790M突变，C797S突变（且为顺势构型）。当时鉴于19外显子缺失突变比例非常之高，建议患者只使用特罗凯，过一段时间更换至AZD9291。

我们还记得家属反映患者使用特罗凯的时候效果很好，但是两周后更换至AZD9291时效果则不行。也许不能给出“两周”就换药这么一个建议。而是应该借助血液检测手段，T790M频率增加了再更换，或者肿瘤标志物在使用特罗凯的时候下降，突然开始快速升高再换。

用进化的思维去应对肿瘤的耐药，利用这个思想巧妙地与肿瘤进行周旋，达到长期获益，也许是目前对那些棘手的耐药基因突变的一个思路。如您有这方面的经验或者问题，欢迎搜索微信公众号“癌度”，了解更多关于肿瘤和基因的资讯。

编者：翱宇

参考文献：

1、Willyard C，Nature. 2016 Apr 14;532(7598):166-8.

2、Klement GL, et al., Sci Transl Med. 2016 Feb 24;8(327):327fs5.

3、Gerlinger M, et al. N Engl J Med. 2012 Mar 8;366(10):883-92.

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