专业精神病学论文开场白

精神医学毕业论文

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【摘要】 目的 探讨血浆D-二聚体（D-dimer, DD）含量与精神分裂症之间的关系。方法 运用乳胶颗粒法对31例中老年女性精神分裂症患者的血浆DD含量进行检测，并与25名无精神疾病和脑血管病史的女性正常人（对照组）比较。 结果 精神分裂症组的血浆DD含量［（±）mg/L］高于对照组［（±）mg/L］，P<。以阳性症状为主的精神分裂症患者的血浆DD含量［（±）mg/L］高于以阴性症状为主的患者［（±）mg/L］，P<；且治疗后血浆DD含量［（±）mg/L］较治疗前降低（P<）。结论 中老年女性精神分裂症患者血浆DD含量高于女性正常人，存在高凝状态和纤溶功能亢进。

【关键词 】 精神分裂症； D-二聚体

已有研究证实，精神分裂症与高粘滞综合征（HVS）关系密切［1］。D-二聚体（D-dimer， DD）可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物［2］，是交联纤维蛋白D区降解的肽片断，主要由D区的D（α）、D（β）及D（γ）- D（γ）链组成，可影响红细胞的聚集功能及调节纤维蛋白原在肝脏的生物合成［3］。为了探讨两者的关系，我们对我院1997年9月至1998年6月40岁以上的31例女性住院精神分裂症患者的血浆DD含量进行检测并与正常人比较，现将结果报道于下。

对象和方法

一、对象

1.精神分裂症组：共31例，均符合中国精神疾病分类方案和诊断标准第2版修订本的精神分裂症的诊断标准［4］，简明精神病评定量表（BPRS）≥38分。为排除年龄和性别对研究结果的'影响，31例均为≥40岁的女性。患者年龄40～76岁，平均（57±9）岁；病程3个月至17年；头颅CT或MRI未见脑血管病征象。31例中首次采血前未服用任何精神药物者12例，另19例均停用精神药物>7天；将31例再分为以阳性症状为主［以下简称阳性，阳性症状量表（SAPS）≥28分，阴性症状量表（SANS）≤12分］和以阴性症状为主（以下简称阴性，SANS≥30分，SAPS≤10分）的两组，分别为11例和20例。

2.对照组：共25名，均系我院女职工，无精神疾病和脑血管病史，年龄42～78岁，平均（58±12）岁。采血前1个月内未服用过任何精神药物。

二、方法

所有对象均于早晨9时前空腹采血，枸橼酸钠抗凝，采用乳胶颗粒法、进口胶体金标准法试剂盒（南京弘阳生物技术有限公司提供）检测血浆DD含量，正常参考值为< mg/L。阳性组患者在精神症状消失后复查1次血浆DD含量。统计学处理采用t检验。

结果

精神分裂症组的血浆DD含量［（±）mg/L］高于对照组［（±）mg/L］，t=，P<。阳性组血浆DD含量［（±）mg/L］高于阴性组［（±）mg/L］，t=，P<；且前者治疗后血浆DD含量［（±）mg/L］较治疗前降低（t=，P<）。

讨论

DD是纤溶蛋白单体经活化因子XIII（FXIIIa）交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异降解产物。DD水平的增高反映继发性纤溶活性的增强，可作为体内高凝状态和纤溶功能亢进的分子标志物之一［2，5］。近年来对DD的大量基础与临床的研究结果显示，缺血性脑血管病患者的血浆DD含量增高，并随病情的好转而改善，检测血浆DD含量有助于血栓性疾病的诊断、疗效观察和预后的判断［5，6］。我们目前尚未见国内外有精神疾病与血浆DD含量之间关系的报道。本研究的精神分裂症组血浆DD含量高于对照组（P<）的结果提示，中老年女性精神分裂症患者的体内存在高凝状态和纤溶功能亢进，支持精神分裂症患者伴有高粘滞综合征的观点［1］，也符合我国传统医学认为的精神分裂症是由“内结血瘀”所致的观点［7，8］。

本结果还显示，阳性组患者血浆DD含量高于阴性组患者（P<），且随病情的好转较治疗前降低（P<），并趋于正常。关于精神分裂症与DD之间内在的生物学机制目前尚未明了。我们推测可能与下列因素有关：（1）机体存在着凝血-抗凝两大系统，正常时两系统保持动态平衡，发病时机体反馈性地使纤溶酶原激活因子的产生和释放增加；（2）发病时患者蛋白C系统活性增强而加速上述过程，导致自发性血栓溶解和继发性纤溶活性增高，表现为血浆DD水平增高。

由于精神分裂症的病因迄今未明，血浆DD含量是否有可能作为判定精神分裂症复发、判断预后、观察病情演变和治疗效果的检测指标之一，还有待进一步扩大样本深入探讨。

参考文献

1，黄诚，邵胜利，柳振清.血液流变学在精神分裂症治疗上的应用动态.四川精神卫生,1996,9：139-140.

2，Fisher M, Francis R. Altered coagulation in cerebral ischimia. Arch Neurol, 1990,47:1075-1081.

3，王建，李建章.DD与缺血性脑血管病.国外医学脑血管疾病分册，1996，4：74-77.

4，中华医学会精神科学会，南京医科大学脑科医院.中国精神疾病分类方案和诊断标准（CCMD-2-R）.南京：东南大学出版社，.

5，黄慰国，王鸿利，张颖琪，等.血浆DD检测及其临床应用.中华医学检验杂志,1995,18：71-74.

6，张景，郭英华，赵慧元.缺血性脑血管病患者血浆DD和GMP-140含量的变化及临床意义.临床神经病学杂志,1996,9：202-205.

7，王松菊.精神分裂症血液流变初探.临床精神医学杂志,1997,7：103.

8，朱运斋.活血化瘀在神经精神科的应用体会.实用中医内科杂志, 1996,10：17-18.

第十七讲 症候的意义    在前一讲中，我曾说过临床的精神病学是不问个别症候有何种形式或内容的；至于精神分析则以此为起点，以为症候本身各有其意义，而且与病人的生活经验有相当的关系。1880至1882年之间，布洛伊尔研究并治愈一个癔病病案，从此之后，此病便大为人所注意，神经病症候的意义就是他第一个发现的。法国让内也得到同样的结果；事实上，让内刊布其结果要较早于布洛伊尔，后者到了十年之后1893－1895，即我和他合作的时期内才将他的观察结果刊布于世。究竟谁先发现，那是没有多大重要性的，你们知道每一发现都经过一次以上，不是一次可以完成，而且成功也不必和劳绩成一正比。譬如美洲本不以哥伦布为名。在布洛伊尔和让内之前，有名的精神病学家劳伊莱特便说过狂人的妄想，我们如果能加以诠释，都不无意义可寻。我承认自己向来很重视让内对于神经病症候的解释，因为他曾将这些症候视为占据病人心内的“隐意识观念”“idees inconscientes”的表示。但是后来让内的态度异常慎重，好像他以为“隐意识”一词只是一个名词，一个权宜的名词，并没有明确的意义。从此，我就未能了解让内的学说；但是我相信他已无缘无故地丢掉了自己的伟大的地位。     神经病的症候，正和过失及梦相同，都各有其意义，而且也像过失和梦，都与病人的内心生活有相当的关系。这是一个要点，我想举几个例子加以说明。我只能说虽然还不能证明无论何种神经病都莫不如此；无论何人只要作一番观察的工夫，都可以相信这一点。但为着某种理由，我将不在癔病中取例，而取例于另一种很特殊的神经病，其起源则和癔病相近。关于这种病我必须先说几句开场白。此病名强迫性神经病the obsessional neurosis，不及癔病普通，或者我们可以说，它没有那么喧嚣，常隐藏而为病人的心事，几乎全无身体上的表示，只有精神方面的症候。精神分析最初就是以强迫性神经病和癔病两种病的研究为基础的，而我们的疗法也在这两种神经病上收到治疗的功效。但就强迫性神经病而言，精神的感受既没有一跃而为肉体的表示，所以比起癔病更容易因精神分析的研究而使人理解；我们已知道它所表示出来的神经病组织的特点远较癔病为显著。     强迫性神经病的形式如下：病人心内充满着实在没有趣味的思想，觉得有特异的冲动，而且被迫做些毫无乐趣而又不得不做的动作。那些思想或强迫观念本身也许是毫无意义的，对病人只是感到乏味的；或常常是愚蠢的；然而无论如何病人总不免以这些观念为耗损精神的强迫思想的起点，他虽极不愿意，却也无法抵制。他好像面对着生死存亡的问题，劳心苦思，不能自已。他内心所感觉到的冲动也似乎是同样地幼稚而无意义的；它们都是些可怕的事，例如犯重罪的诱惑，病人不仅视为与自己身分不合而加以拒斥，而且胆战心惊地逃避它们，用种种预防的方法来防止它们的实现。事实上，他确实一次也没有实现过这些冲动；而预防和摆脱没有一次不获得最后的胜利。他真正干的都是些绝对无害的琐事--即我们所称的强迫动作--都是日常动作的重复和加工的排演，致使那些普通必要的动作--如上床，漱洗，穿衣，散步等--都变为异常艰难繁重的工作了。那些病态的观念，冲动和动作，并不依相同的比例混合而为强迫性神经病；大概地说，这些表示总有这种或那种占较重要的地位；其病的名称就由此而定；但一切形式所共有的特征仍很显著。     这显然是一种癫狂的病症。我想精神病学者虽欲逞其最荒唐的幻想，也必不能捏造出这种病来。假使我们没有每天亲眼看见这种现象，也必不敢信以为真。你们不要以为治疗这种病人，可以劝告他力图摆脱，不要注意这些荒谬的观念，不要实行这些无聊的动作而代之以合理的动作，那正是他所愿意的，因为他未尝不知道自己的境地，也未尝不赞同你对于他的强迫性症候所持的见解，而且这种见解，他自己也会提出。但是他只觉得情不自禁；在强迫性情境中所做的动作，似有一种大力在后，非常态精神生活中的力量所能违抗。无办法中的办法只有一个--他只能交换代替；他可以用一个比较缓和的观念代替原有荒谬的观念。他可以用另一种预防的方法代替原有的一种，他可以做另一动作以代替原来的繁文缛节。总而言之，他能以此易彼，但不能把它完全打消。这种症候的交替包括其原来形式的根本改变就是此病的一种主要特征；更可注意的是，就此病而言，其精神生活中所有的相反价值0pposite values或极值polarities，译按：即强弱明暗等相反的观念似乎分化得更为显著。除了受积极性和消极性的强迫之外，理智方面也出现怀疑态度，甚至逐渐发展到本常以为真实的事情也充满着疑虑。凡此种种都足以使病人日益犹豫徘徊，丧失精力，而减少自由；虽说强迫性神经病病人都富有精力，善于判断，一般具有超出常人的智力。他通常富有道德心，且常怕做错事，一般是无罪可言。你们可以想象得出，在这种矛盾的品性和病态的表示的迷惑之中，要追求其得病的原因，确是一种艰难困苦的工作。我们现在的目的只是对于此病的某些症候加以解释而已。     你们听了前面一段的讨论，也许想要知道现代的精神病学对于强迫性神经病究竟有什么贡献；那不过是很贫乏的一种贡献。精神病学只给各种强迫行为予以相当的名称；此外便谈不上什么了。只说患这些症候的病人是“退化的”“degenerate”。这可不能使我们得到满足；这不过是一种价值的评判，或竟是一种贬抑之词，决不是一种解释。我想我们每易断定退化的结果自然产生各种怪态。我们原相信有这种症候的病人必与一般人不同；然而他们果然比其他神经病者，癔病患者，或精神错乱者更为“退化”吗？这个形容词显然太浮泛了。你们如果知道那些有奇才异能，功留后世的男女们也可以表现出这种症候，便不免怀疑这个形容词究竟是否妥当了。由于伟人们自己的慎重和其作传者的失实，我们一般不易知道他们的本性，然而他们也不免有爱真理若狂的，如左拉参见陶拉斯，“爱弥儿·左拉”，《医学心理学研究》，巴黎，1896 年，而且我们还知道他终身患有许多古怪的强迫性习惯。     精神病学称这些患者为“退化的伟人”“dégénerés super－ieurs”便算完事。然而由精神分析的结果看来，这些特殊的强迫性症候也能像那些没有退化的患者所有其他各病的症候一样，都可永远消灭。我自己便已常常取得这种成绩了。     我将仅取二例以说明对强迫性症候的分析；第一个是旧例，但是我还没有发现更好的例子，第二个则为新近遇见的例子。因为这种叙述既须明白，又须详尽，所以我们仅以此二例为限。     一个年近三十的女人患有很严重的强迫性症候，我本来可能治愈她，假如不是我的工作由于命运的突变而遭破坏的话--这一层以后或者可以告诉你们。她在一天之内，除了其他动作之外，总有若干次做下面的一个奇怪的强迫性动作。她常从自己的房间跑入邻室，在室内中央的一张桌旁站定，按电铃召女仆来，或嘱咐她作一件琐事，或无事挥之使去，然后又跑回自己的房间。这种现象原没有危险性，但仍足以引起我们的好奇心。至其原因如何，则由病人很简单地说出，并未经分析者的帮助。我决不会猜出这个强迫性动作的意义，也决不能予以解释。我曾多次问病人何以有此行动，或其意义何在，她总说不知道。但是有一天，在我劝说她在某种举止上不必怀疑之后，她忽然知道了强迫性的意义，因为她细述了这一强迫性动作的经过。十年前，她嫁了一个年纪远较她大的男人。在结婚那一夜，她知道了这个男人是缺乏性能力的。那夜，他多次从自己的房间跑入她的房间，想一试自己的本领，但终至于失败。第二天早晨，他羞愤地说：“这未免给铺床的女佣人太瞧不起了。”因此随手拿起一瓶红墨水倒在褥单上面，但没有倒在这种斑点恰恰应在的位置上。我起初不懂这一回想和刚所讨论的强迫动作究竟有什么关系；因为我看这两种情境除了一个仆妇，和从这个房间跑入另一房间的动作之外没有其他相似之点。其后，病人引我入邻室内，我看见了桌上台布的大红斑。她更说明自己站在桌旁，务使仆妇一进来，就能看见这一红斑。因此，这强迫动作和结婚之夜的情景的关系遂无可怀疑了，虽说关于此事，我们仍有再加查问的必要。     第一，我们可以知道病人以自己代替丈夫；由这房间跑入另一房间，她正在演出他的动作。为了保持相似之点，我们还要假定她以桌和桌布代表床和床单。这一点似乎太牵强附会；但是我们有梦的象征的研究可资参证。桌在梦内常为床的代表；“床和桌”合而有结婚的意义，所以床可代表桌，桌也可代表床。     凡此种种都足以证明强迫动作富有意义；似可视为重要情景的重复排演，然而我们也不必停留于这一相似之点；假使我们更仔细地考查这两种情境的关系，或更可以推知其强迫动作的目的。这个动作显然以召仆妇前来为中心点。病人向仆人示以红斑，恰恰针对着自己丈夫所说的“这未免给仆人太瞧不起了！”那一句话。她既重演丈夫的动作，因此，她的丈夫乃不为仆人所轻视，因为红斑已出现在所应占的位置了。所以她不仅重复排演旧有的情景，而且加以引申，予以修改，务使情景毫无可以指摘的缺点。此外还有一层，就是将那夜悲剧所以产生和红墨水所以必需的情境即丈夫性能力缺乏的那件事，加以修正。这种强迫的动作似乎是说：“不对，他并没有在仆妇面前丢脸，他不是无性能力的。”她像在梦中一般，在当前的强迫动作内，满足了她这个欲望，借以恢复丈夫倒红墨水之后的信誉。     关于这一病人所有的其他事实，都足以使我们对于她的很难了解的强迫动作，作上面的解释。她已久和丈夫分居，而且那时正想决心和他依法离婚。然而她的心总摆脱他不开；她强迫着自己对他忠实。她于是离群索居，以免受他人的诱惑，而且在幻想里，饶恕了他，并将他理想化了。她的病的最秘密的目的在于使他不受恶意的毁谤，使自己和他分居有理由可说，他虽失去了她，却仍可舒服地生活着。所以我们分析了一种无害的强迫动作，结果却立即发现了发病的主因，同时又推知了一般强迫性神经病的特性。我很希望你们能对此例多多加以研究，因为一切强迫性神经病难以逆料的情形都聚会于此了。其症候的解释是病人一刹那间发见的，未经分析者的指导或干涉，其解释又不发生于幼时已被遗忘的事件，而是起源于病人成年时明白记得的事件。因此，批评家所常加诸于我们对于症候解释的种种攻击，到此都站不住脚了。这种好例子确是不容易遇到的。     还有一事！这一无害的强迫动作竟直接地牵及病人最秘密的事件，岂不使你们感到惊奇吗？一个女人最不愿意告诉他人的几乎莫过于她的结婚之夜；我们现在竟尽知其性生活的秘密，这难道是事出偶然，完全没有特殊的意义吗？你们或者可以说，我特意选择此例是为了自圆其说。我们且不要匆忙下这一结论；暂时请注意第二个例子。这第二个例子和第一个例子性质完全不同，乃是一个普通的例子，是上床前的预备仪式。     一个长得很好的聪明的女子，年纪十九岁，她的父母只生养了她一个，她在教育和智力上都较他们优越，她的性情本极活泼，但是近年来忽然无故地神经异常。她经常动怒，尤其是对她的母亲；她抑郁不满，怀疑犹豫，后来竟自称不再能单独走过广场和大街。关于她的复杂的病状，我们不想详述，由她的病状看来，至少可以有两种诊断：即广场恐怖症agoraphobia和强迫性神经病；现在仅请注意这个少女上床前的种种预备仪式，结果引起她的父母的极大忧虑。大概地说，常态的人在上床前也可说都有一种仪式，或者，至少也需要某种条件，否则就不能入睡；这种自醒至睡的经过往往形成一定方式，每夜都照例演出一次。然而一个健康人所需要的睡眠的条件都可作合理的解释，假使外界的情境使此仪式有改变的必要，他也能够迅速适应。至于病态的仪式则一成不变，往往要作很大的牺牲以维持其无聊的仪式；在表面上，也以合理的动机为借口，而和常态不同之处仅在于实行起来似乎小心太过。但如果加以更细密的观察，便可知这种借口没有充分的理由，而其仪式的所有惯例也不能用所举的理由加以掩饰，有些惯例且直接和理由相抵触。病人为了求得睡眠起见，宣称她在夜间需要环境安静，必须排除一切声音的喧扰。她因此做两件事：她将房内的大时钟停止不走，并将其他一切小时钟移出室外，就连床边桌上的小手表也不例外。所有花盆和花瓶之类都慎重地放在写字台上，务使它们不在夜间跌落破碎，以免惊扰她的清梦。她也知道这些求安静的预防理由很难成立：小手表纵使放在床边桌上，那滴滴之声也一定听不见；我们又都知道时钟有规律的滴达声决不至于侵扰睡眠，反可引人入睡。她也承认花盆花瓶即使在夜里放在原处，也必不至于坠碎，这种惧怕都是过虑。至于就仪式中某些他种动作而言，却又不符合这个求静的动机；譬如硬要自己的卧房和父母的卧房之间的那扇门半开着为了达到这个目的，乃置种种障碍物于门口，她似乎又召致了声音的来源；然而最重要的仪式都和床有关。床头的长枕必须不和木床架接触。小枕必须叠跨长枕之上成一菱形；她然后将头恰恰放在这个菱形之上。盖上鸭绒被之前，她必抖动鸭毛，使羽毛下降；但又必定把被压平，使鸭毛重新分配。     关于仪式的其他各种细节，我将略而不述；因为这些细节既不能供给我们以新材料，叙述起来又不免离题太远。然而你们不要以为这些琐事都进行得很顺利。她每做一事，总耽心没有做好；势必试而又试，演而又演；她先怀疑这一点，又怀疑那一点，结果不免过了一两个小时之后，自己才好睡觉，或让犯愁的父母安睡。     这些病状的分析不象前一例的那么简单。我须供给一点关于解释的意见，而她则或坚决否认，或讪笑怀疑。但是她在最初拒斥了我的解释之后；其后又将这个解释所提起的可能性加以考虑，注意所引起的联想，回忆所可有的关系，结果，乃自愿地接受了这些解释。接受之后，她开始逐渐减少了那些强迫动作，治疗尚未终结之前，她已抛弃全部的仪式了。但是我还得告诉你们，像现今我们所做的分析工作决不持续地集中于一单独的症候，直到它的意义完全明了才止。因为我们常常要丢开那正在研究的主题，而在另一方面又要将它提起。所以我现在要告诉你们的症候的解释，实在是许多结果的综合；这些结果，因为研究在其他方面的中断，往往过了若干星期或若干月之后，才可求得。     病人乃逐渐知道夜间将钟表移到室外是因为它们是女生殖器的象征。我们知道钟表除此之外，也许还有其他种种象征，其所以有女生殖器的意义是因为它们也有周期的动作和规律的间隔。女人常自夸经期之来，如钟表之有规律。这个病人最怕钟表的滴滴声会扰乱她的清梦。钟表的滴滴声可比作性欲激动时阴核的兴奋。这个感觉确曾有几次使她从梦里惊醒；她因为怕阴核的勃起，所以每夜将一切钟表尽行移开。花盆花瓶，和一切容纳器相同，都是女生殖器的象征。所以防止它们在夜间跌破确实都有意义。我们知道订婚时打破一个花瓶或盆子的风俗流行很广；在场各人都取去一碎片，表示不再认新妇为已有，这个风俗也许随一夫一妻制而起。病人对于这一部分的仪式也引起一种回忆，几种联想。她在孩子时，曾拿一玻璃杯或瓷瓶，忽失足跌倒，割破手指，流血很多。她长大时对于性交等事已有所知，深怕自己在结婚之夜，或因不流血而有不是处女的嫌疑。她怕花瓶跌碎，就是表明要抛弃那整个关于贞操和初次交媾流血等事的情结，也就是要摆脱会不会流血的焦急。这些顾虑和防止声音一事的关系其实是相离很远的。     有一天，她想到了仪式的中心观念，忽然了解到自己所以不使长枕接触床背的缘故。她说，由她看来，长枕常像一个妇人，而直挺挺的床背像一个男人。因此，她好像是用一种魔术的仪式，将男人和妇人隔离；那就是说，把父亲和母亲隔开，不使有交媾发生。在尚未有此仪式的多年以前，她曾用一种更直捷的方法，以达到这个目的。她假装胆小，或利用惊惧的倾向，好使她的卧房和父母的卧房之间的门开着。这个办法仍然是现有的仪式之一；因此，她可以窃听其父母的举动；此事曾使她失眠数月。她这样打扰自己的父母还不满足，她那时有时还睡在父亲和母亲之间。于是“长枕”和“床背”真地被阻而分离了。后来，她长得太大了，不能舒服地和父母同床，因此，乃有意假装胆怯，使母亲和她交换，自己好和父亲同睡。此事确实是幻想的起点，结果如何，在仪式中显然可见。     假使长枕代表女人，那么她抖着鸭绒被使毛羽下降，使之隆起，也确有一种意义。其意为何？意即怀孕；但是她也未尝不希望母亲免孕；因为她数年来很怕父母交媾的结果，又会生一个孩子，使自己多一敌手。反之，假使长枕意即母亲，那么小枕只能代表女儿了。为什么小枕斜放在大枕之上成一菱形，而她的头恰巧放在那菱形的中心呢？她不难记起菱形常用于画内或墙上以代表女生殖器。她于是以自己代表男人或父亲而以自己的头代表男生殖器。杀头为阉割的象征可以考证。     你们会问，处女心内竟有这种可怕的思想吗？那是我承认的；但是你们可别忘记了我并未创造出这些观念，我只是把它们揭露出来。临睡前的这种仪式也是够奇怪的，你们可不能否认在仪式和幻想之间因解释而显露出来的类似之点。但我认为更重要的是，你们应当记住这个仪式不是一个单独幻想的产品，乃是几个幻想的混合产物，不过那几个幻想总会汇合于某点而已。你们还要记住，她的仪式的细节对于性欲有积极的和消极的两种关系，一部分是性欲的表示，一部分是对于性欲的反抗。     假使我们将这个仪式和病人的其他一些症候联系起来，也许分析的结果所得更多。然而这可不是我们现在的目的。你们现在只须知道病人幼时曾对于父亲有过一种“性爱”erotic attach－ment。这种性爱曾使她颠倒若痴。也许因为这个缘故，所以她对于母亲的感情才如此恶劣。还有一层，我们也不能轻轻放过；就是，这个症候的分析还涉及了病人的性生活。我们对于神经病症候的意义和目的了解越深入，则凡此一切就越不足为怪了。     从上面所引二例，已可使你们知道神经病症候的有意义与过失和梦并没有什么不同，而且那些症候都和病人的生活有密切的关系。可是我能希望你们因此二例的力量就相信我这句话的价值吗？那当然是不对的。然而你们能希望我继续举例，等到你们信服才止吗？那也是不对的；因为每一病人都须经过长时间的治疗，所以我要是把关于神经病理论的这一点充分讨论，那就不免要一个星期讲五小时，一个学期才能讲完。因此，我不得不仅以此二例作为我所说的证明；你们可再参阅那些关于这个问题的著作，如布洛伊尔对于他的第一个病案即癔病的症候的经典解释，荣格对于所谓早发性痴呆dementia prωcox的症候的出色说明那时荣格仅为一精神分析家，尚未期望成一理论家，以及后来我们各杂志上所刊布的种种论文。这一类研究非常丰富。神经病症候的分析和说明既很引起分析家的注意，于是神经病的他种问题就暂时被忽视了。     你们无论那一位如果对于这个问题有过相当的研究，则必深深地感到证据材料的丰富。但是也会遇到一种困难。我们已经知道，一个症候的意义在于与病人生活的关系。症候的形成如果越随个人而异，我们就越可清楚地看出这种关系之所在。因此，我们的工作就是要为每一无聊的观念和每一无用的动作，求出从前这个观念所以产生和这个动作所以需要的情境。那位跑到桌边按铃召唤仆妇的病人的强迫动作，就是这个症候的完满模式。但是完全与此不同的症候也是屡见不鲜的。譬如有一些典型的症候，实际上为各病例所共有，其所有个别差异都不复存在，以致不容易求出其与病人生活或旧时特殊情境的关系。我们请再讨论强迫性神经病吧。那位在睡前做种种琐事的病人可引以为例，虽说她也表示出许多个别特点可用来作一种“历史的”解释。然而一切强迫性神经病患者总提出某种动作，不断地作有规律的排演。有许多病人终日洗濯。还有那些患广场恐怖症已不再被认为是强迫性神经病者，却已被分类而为一种焦虑性癔病的患者也是不耐烦而单调地表现同样的病态特点。他们怕的是围绕起来的空地，宽敞的广场，长的直路或小路；假使有人同伴或有车追随其后，他们便觉得受了保护似的。但除了这些基本成分的共同点以外，各个病人都各有特殊的情态，彼此显然有别。譬如甲只怕狭径，乙只怕大路；丙只看见周围人少，丁只看见四面有人，才敢前行。癔病也是如此，除许多随各人而不同的特点之外，常有许多为本症所共有的症候，似不易以各人的历史为解释的根据。然而我们可不要忘记只是因为有了这些症候，才可用来下一诊断。假如我们已知道癔病的一个特殊症候，起因于某一经验或某组经验例如一种癔病的呕吐起因于一组恶臭的印象，现在如果发现另一种呕吐的症候似乎起因于完全不同的经验，那就不免令人迷惑了。癔病的病人似乎总因为某种不可知的原因而呕吐，而且由分析而发觉的那些历史的原因，似乎只是病人因内心需要或随机捏造的一些托辞，用以达到其掩饰的目的的。     因此，我们只好得出这令人沮丧的结论，即神经病症候所有各人的不同方式，虽然确能根据病人的经验以求得完满的解释，但是我们的科学可不能说明这些病案所有远较常见的典型的症候，而且在追求一个症候的历史的意义时所引起的种种困难，我也未对你们说起。我不准备对你们说，因为我虽不愿在你们面前有所隐藏，然而我却不必在我们共同研究的开始之时，使你们感到迷惑或惊异得发呆。我们对于症候解释的了解，固然刚刚才开始，然而我们却想坚持已有的知识，逐步征服那些未知的困难。我想用下面这种想法来鼓励你们：就是，这个症候和那个症候之间，几乎难以假定有基本的区别。假使各人的不同症候可释以病人的经验，那么与某一经验有关的典型的症候也未尝不可释以人类所共有的经验。神经病所有常见的特征，例如强迫性神经病的重复动作和怀疑等，也许是些普遍的反应，病人因病理的变化而被迫将这些反应变本加厉而已。总而言之，我们确没有灰心丧气的理由；我们要看更有什么东西可以发现。     在关于梦的理论内，也曾遇见很相类似的困难，不过这个困难，我们在前次讨论梦的时候，未能加以论列。梦的显意，本很复杂，随各人而异；因分析这种内容而得到的结果，我们已详细讲过。但是也有些梦可说是典型的，为各人所共有的，其内容既都相同，所以分析起来也感到同样的困难。例如梦见跌落，飞行，浮水，游泳，被掣时，裸露身体，以及他种焦虑的梦；这些梦随梦者不同而其解释亦异，至于何以为各人所共有，还没有任何的说明。但是我们注意到就在这些梦里，其公共的基本成分也点缀着各人不同的特性。也许是由他种梦的研究而得到的关于梦的生活的知识，可以用来作为这些梦的解释--不必加以曲解，只须逐渐扩充我们对于这些事实的含义便够了。