宫颈癌放射性肠炎论文

放射性直肠炎的治疗与护理 聂朝春 〔中图分类号〕 ； 〔文献标识码〕B 〔文章编号〕1005-8664(2000)03-40-02 放射性直肠炎是妇科恶性肿瘤放射治疗的主要并发症。文献报道宫颈癌体外照射结合腔内高剂量率放射治疗时，中、重度放射性直肠炎的发生率约为～〔1-3〕。放射性直肠炎也是盆腔放射治疗的常见并发症。它是一种自愈性疾病。如治疗和护理及时、得当，可缩短其病程，减轻患者的痛苦和经济负担，提高其生存质量。总结我院158例放射性直肠炎的治疗与护理，以供参考。 资料与方法 资料：本组158例均为女性，年龄30～75岁，平均岁。其中子宫颈癌143例，子宫内膜癌12例，阴道癌3例。放射治疗均采用体外照射结合腔内高剂量率后装治疗。体外照射用直线加速器或60钴治疗机，设全盆平行相对野，中面剂量一般为50～55Gy。腔内治疗采用原西德产Bucher137铯源及荷兰产Selectron192铱源高剂量率后装机。照射剂量为宫颈癌：“A点量20～30Gy。宫内膜癌：子宫中轴旁2cm处(×点)25～30Gy。阴道癌：阴道粘膜下处20～25Gy。本组放射性直肠炎大多发生在放疗结束后6～12个月。其主要表现为腹痛、腹泻、肛门坠胀，大便带血或便血，大便变细及直肠阴道瘘形成。按照Esche等提出宫颈癌放射治疗并发症的评估方法，将放射性直肠炎分成：重度(Ⅲ级)：包括瘘道形成，需要外科介入治疗以及因此而致死者；中度(Ⅱ级)：指需要住院治疗，输血或治疗时间超过6个月以上及放疗后的肠道狭窄者。轻度(Ⅰ级)：症状呈间隙性出现或持续时间少于6个月，未造成患者明显虚弱者。 治疗方法：轻度放射性直肠炎的治疗：主要是抗生素、止泻剂的应用和一般对症处理。近来，我院采用低浓度福尔马林局部贴敷。中度：需要纠正贫血等支持治疗，采用药物保留灌肠和高压氧治疗。常用灌肠液为复方普鲁卡因溶液及氢氧化铝凝胶。复方普鲁卡因液的配方为：普鲁卡因400ml，强的松20mg，庆大霉素16万单位，盐酸肾上腺素4mg。对不能来院治疗的患者，可以采用浓米汤加1%龙胆紫溶液1～2滴拌匀后作灌肠用。灌肠一般在晚间临睡前进行，重症 者可早晚各行一次。重度：对有直肠狭窄或直肠阴道瘘患者，可行改道手术治疗。 结 果 158例患者中有152例以便血为主要症状的中度放射性直肠炎，均经过药物灌注治疗。其中149例在1～个月之间治愈，平均治愈时间为3～4个月；另3例虽经药物灌注仍无效，后经高压氧治疗而得以痊愈，其中1例症状迁徒长达26个月。6例重度放射性直肠炎，其中直肠阴道瘘4例，直肠放射性纤维化致肠道狭窄1例，共有2例行改道手术治疗。有1例因直肠大出血死亡。3例直肠阴道瘘患者未作任何处理仍存活。 讨 论 妇科恶性肿瘤行放射治疗，发生放射性直肠炎的比例在～〔1～3〕，而出现症状多在放疗后9～11个月。虽该病为自愈性疾病，一般均可自行痊愈，然而由于其迁徒时间较长，对患者的身心影响较大，严重时，因长期出血造成失血性贫血及其它并发症时，甚至可以威胁生命，故必须引起足够的重视。放射性直肠炎的治疗方法一般有保守治疗，使用抗炎止血，保留灌肠，高压氧等。也有行激光止血及外科改道手术者，然而由于后者给患者生活带来诸多不便，一般不易为病人接受。近来我院采用直肠镜直视下低浓度福尔马林局部敷贴法治疗，取得十分满意的效果。值得一提的是，放射性直肠炎患者应尽量避免行直肠活检，因其极易导致瘘的形成。放射性直肠炎除上述治疗外，还需强调护理环节，一般应注意以下几个方面：交待患者注意休息，避免劳累，有充足的睡眠，养成定时定量进食及按时排便的良好习惯，防止呼吸道感染所致的咳嗽等原因引起腹压过高。积极防治便秘。医护人员要主动关心并做好解释工作，以消除患者的顾虑，树立战胜疾病的信心。Mcmullin〔4〕指出，若在妇科肿瘤放射治疗前即向病人讲清可能发生的并发症等不良反应，一旦发生了这样的反应，患者也容易接受。故在放射治疗前向患者作详尽的解释是非常必要的。另外，如放射性直肠炎患者出现腹痛时，除可用少量解痉镇痛剂外，也可用肌肉放松法及暗示性意向法来分散患者的注意力，文献报道〔5〕该两种方法对缓解病者的疼痛不无裨益，且又无任何毒副反应。放射性直肠炎患者常合并不同程度的贫血，故应注意其饮食的营养成分的搭配。但应食用少渣易消化的食物，以减轻肠道的负担，应避免食用辣椒、胡椒等刺激性食物。 放射性直肠炎的便血多为直肠溃疡所致，药物灌注的目的就在于消炎和保护溃疡面，促进其愈合，故灌注时应保证药物充分作用于溃疡面。因此要求在灌注前充分估计溃疡的发生部位，以此决定导尿管插入的深度。一般讲，宫内膜癌放疗后发生的直肠炎，其部位较高，阴道癌较低，宫颈癌则位于两者之间。但无论何种肿瘤放疗后发生的放射性直肠炎，一般导尿管插入8～10cm注入药液，均能满足临床治疗要求。但需强调，因直肠前壁受照射量最大，故前壁发生的病变也较重。因此，灌肠后患者取俯卧位是非常必要的。此外，注药操作时宜轻、缓，以免刺激直肠而产生便意，甚至导致保留灌肠的失败。所有中、重度放射性直肠炎患者，均有经过轻度直肠炎的阶段，症状较轻，故采取早期处理是十分必要的。 作者简介：聂朝春(1962-)，女，湖南衡东人、护师，从事临床护理专业。 聂朝春(江苏省肿瘤防治研究所 南京 210009) 放射性直肠炎 一、病因 妇女宫颈癌、外阴与阴道癌以及肛管直肠癌，应用放射性镭、钴、铯等进行照射治疗，这些放射性原素对癌有抑制作用，对正常组织也有损害，损害直肠粘膜时，可造成放射性直肠炎。所以因放射治疗造成的放射性直肠炎，是临床上较多见的。 二、症状 直肠流血，为鲜红或暗红色，多在排便时流出，一般是少量出血，偶尔大量出血。破溃后有坏死组织脱落排出，有臭味，肛门直肠部酸痛或灼痛，以后因括约肌受刺激而出现里急后重。 三、诊断 有镭照射治疗史，大便带脓血、粘液和脱落的坏死组织。直肠镜下可见肠壁充血、肿胀呈赤褐色，或已浸润、变硬、坏死、溃疡、穿孔，最后形成狭窄。病理检查可见细胞急速分裂，纤维组织肥大，血管、淋巴管扩张，管壁变性，应与恶性肿瘤鉴别。 四、治疗 (一)调理：病人卧床休息，进稀软、少渣、营养丰富的食物，保持大便通畅，便后热水坐浴，肛门部热敷，以减少局部刺激。 (二)全身治疗 1.为减少肠道感染，减轻炎症，可给予磺胺类、四环素、黄连素或穿心莲等控制肠道炎症。腹痛、腹泻可给予复方苯乙哌啶、普鲁本辛、阿托品等，解除痉挛，减轻腹泻。 2.中医中药：中医认为本症是伤及正气，致肠粘膜破溃所引起，治则应以扶正固本，养血益气为主，兼以清热祛湿，以促进溃疡愈合，炎症消退。可选用四君子汤合香连丸，或参苓白术散加地榆、槐角、焦艾叶、赤小豆、汉三七等治疗。内服或用云南白药灌肠，对本 症有一定效果。 (三)：局部治疗 1．用芍药甘草汤合黄霉液50-100毫升，保留灌肠，每天2次。 2．如直肠粘膜破溃，可于表面涂以1％醋酸可的松溶液，每天1次；或用2％龙胆紫溶液，每天1次；也可用消炎痛栓纳入肛内，每天2次。 3．如伴有直肠狭窄，但尚能伸入手指者，可行扩肛，每2周或每周1次，持续数月。如不能伸入手指，或已有直肠阴道瘘者，应采用手术治疗。但因组织受放射线损伤，手术后的伤口不易愈合，应慎重考虑。

【中图分类号】R273 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)08－0077－01【关键词】放射性肠炎；中西医治疗 放射性肠炎(radiation enteritis)是盆腔、腹腔、腹膜后恶性肿瘤经放射治疗引起的肠道并发症。分别可累及小肠、结肠和直肠，故又称为放射性直肠、结肠、小肠炎。根据发病的缓急，一般将放射病分为急性和慢性两种，急性者多发生在发射治疗期间或是在接受发射治疗2周后，如停止发射治疗，病症可在数周内消退，无后遗症；慢性者多发生在发射治疗后2年以内，平均在发射治疗后6—8个月，65%在第1年出现症状，本病属于中医“暴泻或久泄”的范畴。 放射性肠炎的诊断一般不困难 有放疗史结合临床表现和有关检查 可以确定病变的性质和部位 即可明确诊断 放射性肠炎的晚期表现和癌肿的复发与转移需作X线钡剂检查 肠系膜血管造影 内窥镜检查 活组织检查以资鉴别 （一） 诊断要点： 1： 有明显的发射治疗史。 2： 症状 （1） 早期症状：由于神经系统对放射线的反应，早期即可出现胃肠道的症状。一般多出现在放疗开始后1～2周内。主要表现为腹痛、腹泻、粘液血便，累及直肠者伴有里急后重。并有恶心、呕吐、食欲减退、白细胞减少等。持久便血可引起缺铁性贫血。便秘少见。偶有低热。痉挛性腹痛则提示小肠受累，乙状结肠镜检查可见粘膜水肿、充血，严重者可有糜烂或溃疡。 （2） 晚期症状：急性期的症状迁延不愈或直至放疗结束6个月至数年后始有显著症状者，均提示病变延续，终将发展引起纤维化或狭窄。此期内的症状，早的可在放疗后半年，晚的可在10年后甚至30年后才发生，多与肠壁血管炎以及扣续病变有关。 结肠、直肠炎的表现常出现于照射后6～18个月，主要症状用腹泻、便血、粘液便和里急后重，大便变细和进行性便秘或出现腹痛者提示肠道发生狭窄。严重的病损与邻近脏器形成放射性肠炎瘘管，如直肠阴道瘘粪便从阴道排出；直肠膀胱可出现气尿；直肠小肠瘘可出现食糜混于粪便中排出，也可因肠穿孔引起腹膜炎腹腔。由于肠道的狭窄和肠袢缠绕可发生肠梗阻。如果小肠受到放射线严重损伤时出现剧烈腹痛、恶心呕吐、血样腹泻。但晚期表现以消化吸收不良为主，伴有间歇性腹痛、脂肪泻、消瘦、乏力、贫血等。 3： 体征 早期或损伤较轻者，指诊可无特殊发现。也可只有肛门括约肌挛和触痛。有的直肠前壁可有水肿、增厚、变硬、指套染血。有时可触及溃疡、狭窄或瘘道，有严重直肠损害者形成直肠阴道瘘。同时作阴道检查可助于诊断。 4： 辅助检查 纤维结肠镜检：所见病变分4度。1度：直肠、结肠黏膜可见轻度充血、水肿、毛细血管扩张，易出血；2度：肠黏膜有溃疡形成，并有灰白色痂膜，黏膜出现坏死现象，有时也有轻度的狭窄；3度：可见肠腔严重狭窄，出现梗阻；4度：形成直肠阴道瘘或肠穿孔。X线检查：肠道钡剂检查有助于病损范围与性质的确定。但征象无特异性。 （二） 临床分型 1： 轻型 全身无明显症状，靳肛门灼痛，里急后重，大便次数增多，以黏液便为主，血便少，结肠镜下见直肠黏膜充血水肿。 2： 中型 中等度贫血，消瘦，大便次数较多，肛门坠痛兼有腹痛，黏液血便较多，直肠黏膜糜烂脱屑，黏膜表浅小溃疡。 3： 重型 肛门坠痛剧烈，血便多，黏液便少，伴有重度贫血消瘦，直肠黏膜脱垂及肉芽状物出现，或见黏膜有较深溃疡，或见半环状纤维化直肠狭窄，排便困难。 （三） 治疗原则：以保守治疗为主，仅在出现危及生命的外科方面的严重并发症，且经系统正规保守治疗无效时，方可审慎的考虑手术治疗。 （1） 中医治疗 1： 湿热下注 治宜清化湿热，调气行血，方用各根据芩连汤加减。 2： 寒湿内停 治宜温化寒湿，方用胃苓汤加减。 3： 脾胃虚弱 治宜健脾益气，养血止血，方用参苓白术散合黄土汤加减。 4： 气血两虚 治宜补益气血，方用八珍汤加减。 （2） 西医治疗主要有以下几种 1. 收敛解痉：可用巅茄合剂 复方樟脑酊 石榴皮煎剂（石榴皮30g加水200～300ml煎制50ml 每日1次口服） 阿斯匹林可有效地控制放射性肠炎的早期腹泻 可能与抑制前列腺素的合成有关 2. 局部镇痛剂和粪便软化剂：有显著里急后和疼痛者 可用2%苯唑卡因棉籽油保留灌肠 或用温石蜡油保留灌肠或温水坐浴 3. 激素灌肠：琥珀酰氢化可的松50mg加200ml温盐水保留灌肠 可用于结肠、直肠炎者，特别是里急后重者有效 4. 骶前封闭疗法：的普鲁卡因40ml 维生素B6100mg 维生素B1200mg α—糜蛋白酶2～5mg 链霉素 每隔5～7天封闭1次 治疗1～3次 可使疼痛明显减轻 5. 止血：低位肠出血可在内窥镜直视下压迫止血或使用止血剂止血 部位较高的出血点可作去甲肾上腺素4～6mg或新福林10～20mg稀释于200ml温盐水中保留灌肠 或用凝血酶100～1000单位加200ml温盐水中保留灌肠 大量难以控制的高位出血需作外科处理 6. 抗感染：有继发性感染时 需用抗生素 7. α2巨球蛋白：隔日肌注α2巨球蛋白6ml或每日肌注3ml 持续2个月为1疗程 用药后粘膜出血和疼痛明显好转 溃疡趋向愈合 （四） 预防 1：需要放射治疗的患者，应积极辅以中药药物治疗及免疫调节疗法治疗，尽可能减少放射量。 2：放疗时应尽可能的采取最佳的照射位置，减少对邻近组织的照射。 3：发生放射性直肠炎等并发症时，急性期应积极治疗，防止病情恶化。 参考文献 ［1］ 何永恒 实用肛肠外科手册湖南科学技术出版社—213 ［2］ 邓长生 夏冰 炎症性肠病第2版 人民卫生出版社