神经外科保护性约束论文

【摘要】目的：探讨高血压脑出血微创钻孔引流术的护理。方法：利用YL-1型一次性穿刺针在出血部位钻孔，将血放出，进行治疗，围手术期进行了一系列的护理。结果：144例中治愈109例，好转27例，死亡8例。结论：微创钻孔治疗脑出血效果好，创伤小，病人承受的痛苦少，节约了医疗费用。 关键词：微创  脑出血  护理 高血压脑出血又称脑溢血，是由高血压病引起的脑实质内的出血，是我国北方的常见病，多发病，致死率、致残率高，微创钻孔引流术能有效地清除血肿，为挽救病人生命争取了时间。我院自2006年1月-2009年1月应用此项技术共做了144例，取得了满意的效果，现将护理体会总结报告如下： 1  临床资料 本组患者共144例，男88例，女56例，年龄36-74岁不等，平均年龄为岁。全部病例均经CT证实，出血量30～60ml不等。临床症状有头痛、呕吐、偏瘫、尿失禁、瞳孔不等大、意识障碍等。其中基底节区出血88例，颞叶出血34例，额叶出血12例，枕叶出血10例。除8例死亡，27例好转外，其余患者均治愈出院。 2  术前准备   病人入院后立即测量生命体征，观察意识、瞳孔的情况。   保持呼吸道通畅：观察患者呼吸频率、节律及深浅度的变化，有痰液时，及时给予吸引。   常规备皮：联系理发师剔除手术部位的头发，保持手术野皮肤的清洁。   保持排尿通畅：有尿储留或尿失禁者常规留置尿管，以免烦躁而引起颅内压增高。烦躁不安者应用镇静剂，以利于手术的正常进行。   向患者家属做好解释工作，稳定他们的情绪，取得其配合。   病情较重者准备好抢救物品和器材，据实补记护理记录单。 3  手术方法 用YL-1型一次性颅内血肿穿刺针，均在处置室局麻下行“钻孔引流术”。根据CT片在血肿最厚部位进针，进入颅内后拔出钻头，置入塑料针芯，缓慢旋转进至血肿缘后，拔出针芯，加密封盖，连接侧管，留置穿刺针并接引流袋持续闭式引流。拔针时间依CT动态检查结果决定。 4  术后护理   一般护理：将患者安置于抢救室或单人房间，取去枕平卧，头偏向健侧，意识障碍患者注意保持呼吸道通畅，遵医嘱吸氧，躁动不安者应积极查找原因，给予适当保护性约束。保持房间空气流通、安静。减少探视及陪护人员的进入。   病情观察 意识状态：意识状态是脑损伤最易出现的变化之一，在观察中如出现：由昏迷状态转入躁动，如抓伤口、拔导尿管等动作，能遵嘱举手睁眼、伸舌等，均系病情好转；如果由躁动不安转入昏迷状态、对周围反应迟钝、强刺激可能唤醒，表示病情加重 [1]。   瞳孔的观察：瞳孔是反映脑功能损害程度的主要指标，一测瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，有可能为再出血引起的脑疝，应立即告知医生，给予脱水药物，做好抢救准备。如果双侧瞳孔散大固定，则病情危重，为临终状态。 生命体征的观察：术后病人多有发热，发热的常见原因有：出血后的吸收热、继发感染及中枢性高热，护理中应注意区分各类发热的原因。对于高热的病人应采取物理和药物降温，以减少脑部的耗氧量。近年来由于电冰毯加冬眠疗法在临床的应用，降温都取得了满意的效果。血压高者，向病人家属了解患者的基础血压和平时降压药物的应用情况，严格控制血压，保持平均血压在80～140mmHg[2]，降低颅内压及减轻脑水肿。如果脉搏变慢、呼吸慢而不规则、血压升高，并有呕吐，则考虑颅内压增高，应立即通知医生，给予脱水药物，必要时复查CT，了解颅内出血情况。 观察患者有无抽搐及肢体运动的情况：术后常规运用苯巴比妥、丙戊酸那等抗癫痫的药物，向患者及家属说明按时服药的重要性，避免私自减量或漏服，抽搐时给予相应的护理。瘫痪肢体肌力的恢复与血肿压迫程度及脑细胞受损情况有密切的关系，因此应严密观察。   引流管的护理 密切观察引流液的量及性质：术后引流袋内的血液颜色多为淡红色，如果突然有鲜红色的液体流出，则考虑有再出血的可能，立即报告医生进行处理。 保持引流管通畅：引流管应固定在床头低于头部的位置，留有足够的长度。对躁动者加以制动，适当给予镇静剂，防止牵拉及误拔引流管。搬动病人、变换体位时，应有两名以上的护士共同完成，注意引流管的走行，操作完毕，确认管子无扭曲、受压、闭塞、脱落后，见引流状态完好，方可离去。 血肿硬化剂的应用：目前，对残留血肿多采用尿激酶溶解引流，将1-2万IU的尿激酶加入生理盐水2-4ml内充分溶解，注入血肿腔，夹闭引流管2小时。夹管其间，应严密观察病人的神志、瞳孔、生命体征的变化。如果出现瞳孔改变，意识加深、呕吐等颅内压增高的现象，应立即开放引流管，必要时采取抢救措施。 预防引流感染：房间每天湿式清扫，紫外线消毒每周两次。搬动病人时应先夹闭引流管开关再搬动，防止引流液倒流。更换引流袋及放引流液时应严格无菌操作，注意头部伤口有无渗血，保持伤口敷料干燥，防止感染。 拔管的护理：颅内血肿清除2∕3以上，血肿压迫症状明显减轻即可拔管，一般不宜超过7天，以防颅内感染及反复冲洗所致的颅内积气。拔管前应先夹闭引流管24～48小时，闭管期间应严密观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。拔管后除应密切观察上述情况外，还应注意钻孔处敷料有无渗湿。   饮食护理 清醒患者术后6h可进流食，以后逐步改为半流食到普食，病情允许的情况下多吃新鲜蔬菜、水果及含粗纤维的食物，避免大便干结。昏迷病人或吞咽困难者，术后第二天可留置胃管，鼻饲米汤、面汤，如果无应激性溃疡发生，可通知营养师，配制适合病人需要的营养餐。 5 康复护理 术后病情稳定的情况下，开始进行瘫痪肢体的被动屈伸运动和肌肉按摩，将瘫痪肢体置于功能位置，预防关节孪缩、肌肉萎缩、肌力低下等废用综合征。恢复期即病情达到2周以后，生命体征平稳可加大康复训练的力度。主要包括语言、吞咽、肢体功能、平衡功能训练。要在康复师的指导下，根据患者的自身情况制定康复计划，训练过程中应循序渐进，鼓励患者的微小进步，充分调动患者的积极性，从而达到最佳的康复效果。 6 护理体会 在护理过程中，护士要有高度的责任心，熟练掌握本病的特点并做好充分的术前准备，加强基础护理，术后耐心、细致的观察患者的病情变化，严格无菌操作，及时发现问题，及时汇报，及时处理，对手术成功起着很大的作用。 参考文献 [1] 顾沛．外科护理学（二）[M]．上海：上海科学技术出版社， ． [2]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,