落落晓婷
大众网记者对话张晗:除障神手是怎样炼成的关键词： 张晗 转刀 白内障手术 除障神手 心得安[提要]1994年，偶然的一个机会，济南市立第二医院的王院长从加拿大交流归来，带回一盘白内障手术录像带。超声乳化摘除白内障手术留给主刀医生的操作空间只有2毫米左右，对技术要求极为严苛。为青海当地医生示范手术动作。张晗带领医疗队下乡义诊做白内障手术20多年以来，由张晗主刀的白内障手术超过5万例，无一失误，创造了业内的奇迹，被患者称作“除障神手”。西江月·青海行黄河水东去，追梦人西来，齐心协力驱障霾，明德植于爱。神州大地阔，祖国日日新，相隔千里若比邻，鲁青一家亲。——张晗8月初，大众网联合山东大学第二医院联合举办“青海光明行”活动，由山大二院眼科主任张晗带队的医疗团队奔赴青海，为海东地区100名白内障患者免费实施了白内障复明手术。看到百名生活困难，受白内障困扰多年的患者走下手术台，重见了光明，露出真诚、喜悦的笑容，张晗有感而发，作词一首，作为本次光明行活动的纪念。从1995年开始，做白内障手术20多年以来，由张晗主任主刀的白内障手术超过5万例，经历无数疑难手术却无一失误，创造了业内的奇迹，被患者称作“除障神手”。日前，大众网记者独家对话张晗，揭秘“除障神手”是怎样炼成的。专家连摇头：“太危险，再也不做了！”时间退回到上个世纪90年代初，随着医疗技术设备的进步，超声乳化白内障摘除手术逐渐成熟，国际医疗界开始普遍认同这种眼科手术方法。当时这项技术在国内还处于起步阶段，只有中山、同仁等顶尖医院的少数几名眼科专家能够掌握，凤毛麟角。为了保持技术垄断，这些专家对超声波乳化摘除白内障的技术保密极为严格，外人绝不可能学到一丝半点。1994年，偶然的一个机会，济南市立第二医院的王院长从加拿大交流归来，带回一盘白内障手术录像带。同一年，医院又购入了省内第一台超声乳化仪。有了“射击宝典”，又买到了“枪”，市立二院的眼科骨干们瞬间沸腾了，一个个摩拳擦掌，准备大干一番。超声乳化摘除白内障手术留给主刀医生的操作空间只有2毫米左右，对技术要求极为严苛。经过一段时间的准备，当时作为眼科中坚力量的一位中年专家，带着全院的期望走上了手术台。三例手术过后，这位专家连连摇头：“这个手术太危险，我以后再也不做了！”全院上下一片失落，再没人敢再尝试。重金买来的超声乳化仪，静静的躺在手术室里。初生牛犊不怕虎，下定决心苦练半年毕业后被分配到济南市立二院的张晗，和其他年轻人一样每天上班、下班，平淡而充实地度过了三年。1994年底的一天，他找到王院长：“我想看看，这个技术到底怎么个先进法。”王院长打量着这个医院里最年轻的大夫：充满朝气的脸、坚毅的眼神、虚心的态度，抱着试试看的态度，把从加拿大带回的录像带交给了他。如获至宝的张晗，把录像带拿回家，一看就是几百遍。上班路上，早餐时间，不停的琢磨、消化。几个月过后，他已经能把20分钟的录像带像放小电影一样背诵下来。下班后，没时间陪妻子散步、逛商场，更没空去经一纬九练摊、吃烧烤。他边看录像带，边在写字台上对着想象中的眼球切口、转刀。在写字台上“空练”了一段时间，张晗就开始想办法练“实”的。在和一个病人聊天时，对方无意说的一句“我邻居在肉联厂上班。”让张晗眼睛一亮：猪眼！这不就是练习的材料嘛。从那以后，人们经常会看到一个小伙子冒着三十多度的高温，一脚一脚蹬着一辆二八大金鹿，在市立二院到北园大街肉联厂这十几公里的路上往返。拿到猪眼，张晗每天晚上下班后，都会一个人走进手术室，打开超声波乳化仪，脑子里放着小电影，一步一步练习。“95年5月23号，我永远记得那一天！”1995年的春夏之交，济南市立二院接收了一名特殊的患者。他右眼虽然患有白内障，但眼底视网膜已经脱落，复明无望。摘除白内障对这名患者来说，仅仅是为了使右眼更美观，即使手术不成功，也不会影响视力。这样一来，主刀医生的压力瞬间减少了一大半。带着大半年来的练习、模拟，张晗走上了手术台。十几分钟的手术，他如同把过去的半年重新走了一遍。第二天评估手术效果，所有人都惊呆了：术后没有出现任何后发、并发症，手术完全成功！“95年的5月23号，我永远记得这一天！”时隔近20年，张晗仍然记的非常清楚。这台手术，不仅改变了整个科室对超声波乳化手术的畏惧心理，而且代表着济南市立二院在这一领域有了跨越式的发展。对张晗来说，更是意味着开启了事业的一个全新起点。在业内小有名气之后，找他做手术的病人也越来越多。由于工作安排，他被任命为眼外伤科的主任，但慕名前来点名让他做白内障手术的患者，比白内障科都多。别人只看到了张晗成功的一刻，却少有人知道他为此付出的努力，更没人清楚他内心所承受的压力。白内障手术需要手眼的高度配合，要在2毫米的空间内撕囊、乳化、植入，用力稍欠，前伤角膜，用力稍过，后伤眼底，对空间感知能力要求之高、难度之大堪比在悬崖上跳舞，在人背上切土豆丝。稍有不慎，失败的不仅是一台手术，更有患者的健康和医生个人的声誉。因此，这项手术给医生带来的心理压力，丝毫不亚于手术本身的难度。像其他的年轻外科医生一样，张晗也要过心理这一关。刚开始的两三年，技术不够娴熟，信心也不是很足，每次手术都会让他连续三天睡不着觉：前一天压力山大，手术当天如履薄冰，第二天等术后检查结果战战兢兢。“手术当天如果紧张过度，我就提前几个小时吃上半片心得安。”张晗告诉大众网记者。这也是他第一次对外公布自己十几年前的小秘密。靠着勤学苦练和兢兢业业的态度，张晗的手术水平在几年之间飞速提高，许多医院纷纷请他去做手术，他也逐渐成了远近知名的白内障手术专家。2007年，张晗来到了现在的工作单位，山东大学第二医院。这期间，他曾经在5个小时之内完成70台手术，除去换隔离衣、消毒的时间，平均每台手术只用4分钟。五万例手术下来，复杂情况不少，却无一失误，练就了一双“除障神手”。好外科医生不应只是一个手术匠2005年的一天，一个特殊的老年白内障患者找到了张晗。由于身患癌症已经到了晚期，老人心里知道自己将不久于世，但是特别想再看看子女，看看这个世界。张晗听说后，推迟一切计划安排，以最快的速度为老人实施了白内障复明手术。清晰的看到子女一个个围在自己的身边，老人感动的涕泪横流：“没想到我临死前还能看到你们，真的没想到！”几个月后，老人逝世，他的子女特意来向张晗再次道谢。“那次手术让我意识到，一个好的外科医生不应该只是一个手术匠”，张晗告诉大众网记者，从05年开始，他就开始实施义诊和免费手术，现在每年都要赶赴缺医少药的边远地区做“光明行”活动，不仅为生活困难的群众免去手术费、检查费，连手术所用进口晶体的费用也全部免除。与这次“青海光明行”活动一样，张晗每到一个地方，都会想着带动、培养当地的眼科医生，尽量让他们掌握更多的白内障手术要点，使当地白内障患者不用再走出大山，在家门口也能得到高水平的治疗。在济阳、在枣庄、在青海，张晗带起了一批当地的眼科骨干，有的已经能够熟练掌握超声乳化摘除白内障手术。随着研究的深入，张晗越发感觉国内的年轻医生培养体系与国外的差距较大。“现在国内没有一套成熟、规范的培养体系，手术医生要想成长，很大程度上要靠自己的悟性。”张晗说在这方面，国外已经建立起了标准化、分阶段的培养目标，针对年轻医生每年都会有详细的培养计划，经过几年的系统化临床培养，便能成为一个业务骨干。张晗告诉大众网记者，下一步他准备联合白内障专家同行，结合国外经验商讨制定国内的年轻医生培养计划的标准，使这方面的人才能够形成一个成长梯队。这样培养出来的白内障医生，即使不能保证每个人都会成为行业顶尖专家，但能够很大程度上避免现在手术中常见的的致命性错误。二十年基本不休周末，感觉亏欠妻女太多“青海光明行”活动的手术在两个手术室内轮流进行，时间到了中午，张晗的状态也渐入佳境，但两个手术室内的助手又累又饿，都快撑不住了。“再做5个咱就吃饭”，在记者和助手的要求下，张晗终于松了口。于是，下午1：50，医疗团队终于坐在了医生休息室里，狼吞虎咽的吃上了盒饭。“跟老张结婚20多年来，他基本就没休过周末。”张晗的爱人朱清女士向大众网记者抱怨道。现在虽然已经生活无忧，但十几年来张晗从没时间带着妻女出去游玩，几乎把所有的精力都放在了工作上。由于经常要帮张晗誊写论文，从没学过眼科专业的朱清女士已对“撕囊”等专业名词如数家珍。每天下班后，一家三口能够在小区里一起散散步，对女儿张诗笛来说，已经是很奢侈的一件事。已经上初中的她，从来没像班里的其他孩子一样，享受过台灯下爸爸辅导功课的生活。“她也经常抱怨，我觉得亏欠她们娘俩太多，但现在仍然没时间弥补。”张晗苦笑道。在医院里，张晗的忙是出了名的。山大二院眼科医生孙洪毅告诉大众网记者，在他记忆里，张晗主任平均一个月都休息不了一天，周末加班是必修课。采访过程中，张晗给记者留下的的直观印象是平和、稳重，眼神里看不到对利益的渴求。尽管现在已经生活无忧，但他刚开始工作的几年，生活却相当拮据。“老张对钱一直没什么感觉，95年的时候开始流行VCD，我们当时也特别想买一个，但实在没钱。最后还是从我妈那里借了几百块钱才买的。”朱清说。张晗告诉大众网记者：“我觉得年轻人没必要太在乎现在的收入，只要有个明确的、对社会有益的目标，经过自己的努力，成绩被社会、被周围的人认可了，钱不是问题。”
维尼达熊
眼底病专家王慧擅长：眼科疾病、眼底疾病的诊断、治疗和手术 。经历：1986年毕业于昆明医学院医疗系，曾任云南省红十字会医院眼科副主任，先后在华西医科大学第一附属医院眼科、北京大学人民医院眼科、香港中文大学眼科及视光学系威尔斯亲王医院、香港眼科医院学习深造。1993年在西南地区率先开展激光治疗眼病，累计完成激光手术上万例次；1996年师从全国著名眼底病专家严密教授研攻眼底病，并开设眼底病专科门诊，开展直视下冷冻巩膜扣带术、玻璃体视网膜手术、白内障玻璃体视网膜前后联合手术上万余例。对糖尿病视网膜病变、视网膜脱离、眼外伤、黄斑病变的治疗处于全省领先水平。孙鹏擅长：眼外伤手术治疗、眼底病诊断治疗。经历： 2007年7月毕业于昆明医学院研究生部眼科专业，曾就职于云南省第二人民医院眼科。先后在眼角膜病组、眼外伤组、眼肿瘤组、眼底病组、视光学组及辅助检查组进行临床工作。可熟练完成眼科常规门诊手术，可独立完成眼外伤手术、简单玻璃体切割手术及视网膜脱离的外路手术，熟练应用激光治疗眼科常见多发病。曾参与赵家良教授组织的低视力原因流行病学调查，负责疾病的筛查工作。准分子专家李旭松擅长：屈光不正、角膜病等眼科疑难杂症。经历：华西医科大学毕业，曾在中山医科大学中山眼科中心任职任教多年，原云南省梯古眼科医院院长，全国十余家知名医院眼科特聘教授。中国最早开展 准分子屈光手术的医师之一， 10多年临床经验，成功治愈全球屈光不正患者130000余例，在准分子激光治疗疑难屈光不正方面（如：混合散光、继发性远视）有自已独特的经验和造诣。 在国内外专业杂志发表专业论文80余篇，专著多部，获军内及省市级科研成果多项。多次出国进行学术访问和交流，多次受邀前往台、港、澳地区指导开展 LASIK手术，并为台湾各医学院和医院培训准分子激光骨干医生200余名。2008年，在全球海拔最高的地区——西藏成功开展准分子激光屈光手术，成为 全球第一位在最高海拔地区成功开展准分子激光技术的医生。黄景华擅长：准分子激光治疗近视、远视、散光的诊断和治疗。经历：从事眼科工作10余年，积累了丰富的临床经验。擅长准分子激光治疗近视、远视、散光的诊断和?治疗，已成功为上万例近视患者实施手术治疗。多次参加国内及省级的眼科学术交流会议，发表论文数十篇。白内障专家龚永祥擅长：微创白内障超声乳化摘除、人工晶体植入矫正高度近视眼 。经历：1975年毕业于北京医科大学，从事眼科临床研究工作40余年，原云南省红会医院白内障专科主任。在白内障超声乳化摘除、多焦点人工晶体及 带散光的人工晶体植入、高度近视眼手术矫治等方面有很深的造诣，已成功实施白内障手术3万余例。2002年由国务院7部委联合授予“全国白内障康复先进个 人”荣誉称号；2008年在省内率先引进植入式隐形眼镜矫正近视眼技术，并已成功完成200余例。2009年引进同轴微切口白内障超声乳化技 术，使我省白内障摘除技术进入微创时代，与国际接轨，为我省微创白内障摘除和人工晶体植入矫正高度近视的开创者。《国际眼科杂志》特约编委，在国内眼科核 心期刊发表论文20余篇，在白内障摘除、人工晶体植入及人工晶体设计等方面获得“实用新型专利”3项。多次在国内眼科会议上交流微创白内障手术技巧和人工 晶体植入矫正高度近视眼的临床运用成果。唐建擅长：表面麻醉下白内障超声乳化术及人工晶体植入术、准分子激光角膜屈光手术、青光眼手术、复杂眼外伤的诊治等。经历：毕业于华西医科大学，从事眼科临床工作10余年，曾在第三军医大学、华西医科大学从事眼科医疗、教学和科研工作，具有丰富的临床经验，其中 有关白内障、高度近视和疑难近视方面的多项研究发表在《中国实用眼科杂志》、《眼科研究》、《眼视光学杂志》等国家级眼科核心刊物上，是美国VISX公司 波前像差激光技术认证专家之一，并多次在全国学术会议上发言。医学验光配镜专家汤惠芬擅长：眼屈光性疾病、儿童斜弱视诊治。经历：1969年毕业于昆明医学院，曾任云南省交通中心医院眼耳鼻喉科主任，从事眼科工作30余年，有丰富的临床经验，医德高尚，在患者和业内有良好的口碑。2001年以后专门从事视光学方面的工作，曾任同协眼科主任，擅长屈光不正、小儿斜弱视的诊断与治疗。龙俊飞擅长：各种屈光不正及渐进多焦点镜片、RGP的验配。经历：毕业于首届昆明医学院眼视光专业，本科，从事眼视光工作10年，曾在广州军区总医院、武汉爱尔、重庆爱尔视光部学习，擅长各种屈光不正（近视、远视、散光）及渐进多焦点镜片、RGP的验配和小儿斜视检查，对各种疑难屈光问题有较丰富的临床经验，在眼科特检（A/B超、眼底荧光造影、视野、OCT、UBM、视觉电生理）方面有独到的见解。
红色芍药
研究背景眼科最常见致盲眼病有白内障、青光眼、糖尿病视网膜病变和黄斑病等，其中青光眼是继白内障后的第二致盲原因，物流开题报告毕业论文。我国青光眼的发病率为，患病人数约为700万。2006年资料显示世界青光眼发病人数到20xx年将达到7000万，双眼盲目人数达到840万(Quigley et al.，20xx)。众多的青光眼患者和青光眼盲者，不仅给患者带来极大的身心痛苦，而且还造成社会和经济的巨大负担，因此，预防、控制及治疗青光眼十分重要且迫切！青光眼是一种由于病理性眼压增高导致的具有特征性视神经结构损伤和视野缺损为表现的神经性退行性视神经病变，其最终的结局是视网膜神经节细胞(RGCs)凋亡、视功能逐渐丧失(Buckingham et al.，20xx)。
目前已有大量保护RGCs的研究结果，主要包括：改善视乳头微循环、谷氨酸途径抑制剂、神经营养因子，诱导热休克蛋白表达及抗氧化治疗等。然而，青光眼的发病机制至今尚未完全阐明。信号转导、受体通道研究在RGCs损伤与保护中的作用近年来正得到关注。最新的研究方向和靶点之一是关于能感受压力的受体通道可能参与传递病理刺激造成神经损伤(Quigley et al.，2006)。TRPC6(Transient receptor potential，C6)是一个新发现的、压力敏感、参与神经元存活与凋亡的钙离子通透膜通道蛋白。
本人曾参与课题"TRPC6通道在视网膜缺血再灌模型中对视网膜神经节的保护作用"的研究，并获得了有价值的前期研究结果：较为全面而精确的定位了TRPC6通道基因和蛋白在SD大鼠视网膜、尤其是RGCs上的表达和分布，TRPC6在RGC层上有选择性的高表达；探讨了TRPC6在大鼠视网膜缺血再灌(Ischemia reperfusion,IR)损伤过程中的表达变化，TRPC6基因和蛋白在视网膜缺血损伤中的再灌注后24小时，出现一过性的表达升高；在体的药理学实验结果显示，其激动剂OAG具有保护视网膜IR模型诱导的RGCs免受损伤，而拮抗剂SKF96365则促进了RGCs凋亡的发生，本研究拟进一步探讨TRPC6的作用机制。研究发现，脑源性神经营养因子(Brain-derived neurotrophic factor,BDNF)与TRPC通道在信号转导、调控细胞存活的过程中有密切的联系。
20xx年4月中国科学院上海神经科学研究所王以政研究员课题组在Nature Neuroscience上发表论文，首次证实过表达TRPC6/TRPC3可保护小脑神经元对抗因血清剥夺而导致的细胞死亡，且发现BDNF位于TRPC3/6介导的细胞保护信号通路的上游(Tai et al.，20xxa；Jia et al.，20xx)。本课题拟探讨BDNF介导TRPC6通道蛋白保护视网膜跟模型诱导的RGCs免受损伤的作用机制，对深入阐明青光眼的发病机制，为临床干预治提供新的思路和药物干预靶点，具有一定的现实意义。
本课题的研究主要分为以下二部分：
第一部分视网膜IR模型中调控TRPC通道时BDNF的表达变化
一、研究目的
在SD大鼠视网膜IR模型中检测bdnf基因不同再灌注时间点的表达变化，同时检测抑制TRPC通道时BDNF蛋白水平变化、探讨其表达类型对RGCs凋亡的影响。
二、研究方法
1、在视网膜IR模型中检测bdnf基因的表达。采用视神经血管钳夹法建立视网膜IR模型，夹闭视网膜血供60分钟，分别于再灌注后3小时、24小时、48小时、7天处死大鼠，摘取眼球，显微镜下剥离视网膜，提取视网膜总RNA，利用反转录多聚酶链反应(RT-PCR)及实时荧光定量PCR(Real-time PCR)测定bdnf基因表达变化。
2、抑制TRPC通道时检测BDNF蛋白的表达。建立大鼠视网膜IR模型，于视网膜缺血术前30分钟，右眼通过玻璃体腔注射TRPC拮抗剂SKF96365为实验组，左眼注射溶剂PBS为阴性对照组，分别于再灌后3小时、6小时、12小时、24小时、48小时、72小时处死大鼠，摘取眼球，显微镜下剥离视网膜，提取视网膜总蛋白，蛋白质免疫印迹(Western blot)检测BDNF在视网膜组织中的蛋白表达水平，开题报告《物流开题报告毕业论文》。
3、抑制TRPC通道时检测bdnf基因的.表达。将SD大鼠分为4组，分别进行如下处理：
第一组，对眼球进行假手术，只行视神经分离术，不行视网膜缺血手术；
第二组，建立视网膜IR模型；第三组于视网膜缺血术前30分钟，通过玻璃体腔注射PBS溶液，然后再建立视网膜IR模型；第四组于视网膜缺血术前30分钟，通过玻璃体腔注射注射SKF96365，然后再建立视网膜IR模型。所有大鼠于再灌注后24小时处死，摘取眼球，显微镜下剥离视网膜，提取视网膜总RNA，Real-time PCR测定bdnf基因表达变化。
三、研究结果
RT-PCR及Real-time PCR结果显示bdnf mRNA在再灌注后3小时开始出现升高，24小时出现表达高峰，是对照组的倍(p<，N=6)；Western blot结果显示应用SKF96365抑制TRPC通道后，BDNF的前体蛋白(precursor for BDNF，proBDNF)表达量升高，并于再灌注后24小时达到高峰，是对照组的倍(p<，N=6)，而成熟型BDNF(mature BDNF，mBDNF)在整个再灌注过程中未见明显变化。缺血再灌注24小时，IR+SKF96365组bdnf的基因表达水平分别是假手术组、IR组、IR+PBS组的、、倍，与IR+PBS组有统计学差异(p<，N=6)。四、小结在IR模型中，bdnf基因的时间表达谱早于trpc6(trpc6的mRNA水平在再灌后是12小时开始升高)，提示BDNF可能位于TRPC6介导的细胞保护作用的上游。当TRPC通道受到抑制时，bdnf的基因水平和proBDNF蛋白水平都升高，表明bdnf的转录和翻译水平都有提高，但mBDNF没有变化，提示TRPC通道反馈性影响BDNF翻译后修饰的过程。
第二部分ProBDNF-p75NTR信号通路在视网膜IR模型诱导的RGCs损伤中的作用
一、研究目的探索p75NTR信号通路在视网膜IR诱导的RGCs损伤中的作用。
二、研究方法使用荧光金(fluorogold，FG)通过上丘注射对活体SD大鼠RGCs进行逆行标记，在充分标记后(7天)，建立视网膜IR损伤模型，于视网膜缺血术前30分钟通过右眼玻璃体腔注射p75NTR信号通路拮抗剂TAT-pep5进行干预，且同时左眼注射溶剂DMSO为阴性对照，分别于再灌后24小时、48小时、72小时、7天处死大鼠，常规心脏灌流取视网膜，平铺后荧光显微镜下行RGCs计数，对结果进行统计分析。
三、研究结果统计分析结果显示，在再灌注后48小时，玻璃体腔注射p75NTR信号通路拮抗剂TAT-pep5组较之注射溶剂DMSO对照组显著增加RGCs的数目(p<，N=6)。
四、小结在IR模型中proBDNF-p75NTR信号通路可能参与抑制TRPC通道诱导的促进RGCs死亡的过程。结论本研究提示BDNF可能是TRPC6通道蛋白保护视网膜IR模型诱导的RGCs免受损伤的上游通路，当TRPC通道受到抑制时，能反馈性影响BDNF转录后翻译修饰的过程，导致proBDNF量的累积，提高与p75NTR受体结合率，从而诱导促进RGCs死亡。这一发现有助于增进我们对青光眼发病机制的认识和研究，并为临床上进行药物干预和治疗提供新的思路和途径。
关键词：青光眼；脑源性神经营养因子(BDNF)；TRPC6离子通道；视网膜缺血再灌注(IR)损伤；视网膜神经节细胞(RGCs)；神经保护。
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