研究丁甘仁医案的论文

我们已经知道热痹是以热邪为主而导致的以肢体关节热痛等具有热象为主要临床特征的风湿病。有人问热痹又如何治疗呢？其实我国历代的的先人们不仅给我们留下丰富的治疗理论，还给我们留下了宝贵的治疗方剂。 早在《神农本草经》中有“疗热以寒药”的论述,《内经》也有“热者寒之”治疗原则，因此热痹的治疗以清热为基本原则。由于病因不同,必须辨清虚实及所兼病邪的不同进行论治。常用的方法有疏风清热、清热利湿、清热解毒、滋阴清热、祛瘀化痰等。 热痹的治疗,单纯寒凉清热,不能流通气血,开其痹闭,常需佐用少量热药；热痹后期易伤阴化燥,痰瘀互结,因此治疗时应兼顾阴液,化瘀祛痰。清.沈时誉巜医衡.痹证折微》治热痹“降火清热豁痰为主,参以通经活血疏散邪滑滞之剂。”我们根据病机不同采用辩证治疗，具体如下： 一、风热痹阻证 临床症见:肢体关节热痛,痛无定处；肌肤可见红斑或结节,关节痛不可触,屈伸不利,遇热则重，得冷稍舒，伴发热、恶风、汗出,口渴,全身不适。舌质红,苔黄。脉浮数。 治疗上就应该：:疏风清热,活血通络。 代表方药:大秦艽汤(《素问病机气宜保命集》)加减。 处方：秦艽、羌活、防风、白芷、当归、白芍、生地、川芎、生石膏、知母、黄芩、生地、地龙、稀莶草、白术、茯苓、甘草，全方共奏疏风清热、活血通络之功。 若局部肿胀者加防已、薏苡仁;游走痛者加威灵仙、海风藤;肢热有红斑者加忍冬藤、桑枝;发热不退者加蒲公英、玄参;肌肉关节疼痛者,加忍冬藤、姜黄、威灵仙;汗出恶风者加桂枝。 二、湿热痹阻证 临床症见:肢体关节肌肉热痛、重着。周身沉重,下肢为甚,皮肤发红或见硬结、红斑,伴发热,口渴不欲饮,烦闷不安,溲黄浑。舌质红,苔黄腻。脉滑数,或濡数。 治疗上就应该:清热利湿,宣痹通络。 代表方药:宣痹汤(《温病条辨》)加减。 处方：生石膏、知母、忍冬藤、防己、薏苡仁、蚕沙、杏仁、连翘、栀子、赤小豆、滑石、半夏，全方共奏清热利湿、宣痹通络之效。 若湿邪甚者加苍术、萆薢;痛甚者加姜黄、海桐皮;肌肤红斑甚者,加赤芍、丹皮、地肤子;化火伤阴者,加生地、玄参、麦冬。若暑湿痹宜清热利湿、宣痹通络,方用加减木防己汤(《温病条辨》)。 三、风湿热痹证 临床症见:肢体关节肌肉热痛、重着,痛无定处。兼次症:关节肿胀,得冷则舒,发热、恶风、口渴,烦闷不安,肌肤可见结节、红斑,溲黄,或月经不调。舌质红,苔黄,或黄腻。脉滑数,或濡数,或浮数,或弦滑数。 治疗上就应该：清热通络,祛风除湿。 代表方药:白虎加桂枝汤(《金匮要略》)加味。 处方：知母、石膏、甘草、粳米、桂枝、忍冬藤、连翘、黄柏、海桐皮、姜黄、威灵仙、防己、桑枝，全方共奏清热通络、祛风除湿之功。 若皮肤有红斑者加丹皮、赤芍、生地、紫草;若发热、恶风咽痛者加荆芥、薄荷、桔梗;若热盛伤阴,口渴心烦者,加玄参、麦冬、生地;若见皮下结节者加贝母、白僵蚕、地龙;若关节肿甚者加萆薢。 四、热毒痹阻证 临床症见:肢体关节疼痛,发热,肌肤斑疹。关节疼痛剧烈,痛不可触,屈伸不利,渴喜冷饮,甚则神昏谵语,或抽搐,烦躁不安,衄血,或尿血,溲赤便秘。舌质红或红绛,苔黄或黄腻。脉弦数,洪数或滑数。 治疗上就应该：清热解毒,凉血通络。 代表方药:清瘟败毒饮(《疫毒一得》)加减。 处方：石膏、黄连、黄芩、丹皮、栀子、赤芍、连翘、玄参、生地、知母、忍冬藤，诸药合用,共奏清热解毒、凉血通络之功。 若肿痛者加防己、桑枝、苍术;高热神昏语者加安宫牛黄丸(《温病条辨》);衄血、尿血者加藕节炭、白茅根、茜草、三七粉;有痰瘀化热之象者加黄柏。若热毒炽盛、化火伤津,见肢体关节红肿,疼痛剧烈,入夜尤甚,壮热烦渴,舌红少津,脉弦数者,宜清热解毒、凉血止痛,方用犀角散(《备急千金要方》)加减,若阴伤津亏则合用增液汤(《温病条辨》);若热毒内传攻心,心脉痹阻,见发热汗出,胸痛气促,心悸不安,舌质暗或微青紫,脉细或结代者,宜活血化瘀、疏通心脉,方用桃红四物汤(《医宗金鉴》加减。 五、阴虚热痹证 临床症见:肢体关节烦痛,五心烦热,颧红盗汗。筋肉挛缩,甚则关节变形,屈伸不利,腰膝酸软,形体消瘦,或长期低热,头晕目眩,耳鸣,口干咽痛喜饮,双目干涩,虚烦不寐,小便赤涩,大便干结,女子月经不调。舌质红,或干红少津,舌体瘦小有裂纹,苔薄黄或少苔。脉细数,或弦细数。 给疗上就应该：养阴清热,通经活络。 代表方药:丁氏清络饮(《丁甘仁医案》）加减。 处方：生地、石斛、丹皮、白薇、金银花、羚羊粉、赤芍、地龙、川牛膝、丝瓜络、羌活，全方共奏养阴清热、通经活络之效。 若发热甚者加生石膏、忍冬藤;兼湿者加薏苡仁、土茯苓;气阴两虚者加太子参、玉竹;汗出较多者加山萸肉、煅龙骨、煅牡蛎、五味子;脾虚便溏者加山药、砂仁;阴损及阳者加肉桂。若热久不退,耗伤阴血，宜养阴清热、化瘀通络，方用玉女煎（《景岳全书》）、大补阴丸（《丹溪心法》)加减:若热痹化燥,见口干咽燥者,宜生脉散(《医学启源》)加减。 六、痰瘀热痹证 临床症见：肢体关节热痛、刺痛,痛处固定,肌肤瘀斑或痰核硬结。肌肤顽麻或有结节,甚则关节变形,屈伸不利,双手白紫相间,或两腿网状青斑,面色晦黯,眼脸浮肿,或胸闷痰多,发热,汗出,口苦咽燥,大便秘结,小便短赤。舌质红,紫黯或有察斑,苔白腻,或苔黄或黄厚腻。脉弦数或湿数,或滑数。 治疗上就应该：祛瘀化痰,清热通络。 代表方药:身痛逐瘀汤《《医林改错》)合双合汤《杂病源流犀烛》)加减。 处方：桃仁、川芎、当归、半夏、陈皮、茯苓、甘草、制没药、五灵脂、地龙、香附、秦艽、羌活、川牛膝、黄柏、忍冬藤，诸药合用共奏祛瘀化痰、清热通络之效。 若痰瘀不散,疼痛不已者加炮山甲、乌梢蛇、蜈蚣;若痰留关节,见皮下结节者,加制胆南星、白芥子;若痹久不愈,损伤正气,见神疲乏力,面色不华者,加人参、黄芪。 除了以上药物治疗外还可以采用针灸疗法、刮痧疗法、推拿疗法、食疗、外治法等等。 热痹的转归与预后,主要取决于患者正气的强弱,感邪的轻重,以及是否早期及时正确治疗。若患者素体强健,正气不虚,感邪较轻,病程较短,及时正确治疗,调摄得当,则易于治愈,预后较好,若素体虚弱,正气不足,病机复杂,或药证不符,则病程久长,易成慢性痹病,难以治愈,预后较差;也有热痹日久不愈,长期服寒凉药物而转化为寒痹者;若除邪未尽,或复感外邪,易反复发作,甚则转变为心痹,预后不良。热毒痹阻发病较急,全身症状明显,且邪气极易内舍,病情多变;湿热痹阻乃湿热相结,湿邪重着缠绵，难以祛除，故治疗不当或除邪未尽，易热祛湿留，顽固难愈。

糖尿病是以持续高血糖为基本特征的综合征。主要分为胰岛素依赖型(1型)和胰岛素非依赖型(Ⅱ型)，临床所见约90%为Ⅱ型。基本生理病理是体内胰岛索相对或绝对不足而引起糖，蛋白质，脂肪，水电解质的代谢紊乱，其特征为高血糖，尿糖，葡萄糖耐量减低及胰岛素释放试验异常。症状为多饮，多食，多尿，烦渴，善饥，消瘦，疲乏无力等，常并发或伴发急性感染，动脉硬化，肾和视网膜微血管病变及神经病变。    中医学"消渴”，"消瘅"范畴。中医认为，本病多是由于饮食不节，恣食肥甘酒醴，辛辣香燥，情志过极，郁怒失节，或劳心竭虑，房室不节，劳欲过度，禀赋遗传，感染邪毒，热病之后等因素，致肺，胃，肾受损，郁热内蕴，阴精损耗，气化失常，津液精微失于正常输布，淫溢血脉，或直趋下泄而成。病有上，中，下"三消"之分，肺燥，胃热，肾虚之别。肺燥为主，多饮突出者为"上消"，胃热为主，多食突出者为“中消”，肾虚为主，多尿突出者为"下消”。病性初起以实证为主，中期虚实并见，后期以虚损为主。  1，上消 ，属肺家实火，及上焦热。又称膈消、消心。《素问病机气宜保命集.消渴论》:“上消者上焦受病，又谓鬲消病也。多饮水而少食，大便如常，或小便清利，知其燥在上焦也。"以大渴引饮为主症，或见小便甜。多因心肺火炽所致。治以清心肺为主，兼清其胃。方用消渴方、麦门冬饮子、二冬汤、人参白虎汤、止消润燥汤等。亦可因命火上浮致病，治以八味肾气丸，引火归元。水火既济，气上熏蒸，则肺受湿润之气而渴疾愈  2，中消，又称消中、消脾。属脾家热。以善肌多食，形体消瘦为主要证候，或见小便甜。属脾胃燥热。治宜清胃泻火，滋阴润燥，用白虎汤，抽薪饮，黄连猪肚丸，生地八物汤，调胃承气汤等方。或因命门火衰，火不归元，游于胃而成中消者，则宜八味丸。本证可见于糖尿病，甲状腺机能亢进等。  3，下消，为内科消渴病之一。属肾阴虚，火伏下焦。《圣济总录》称消肾，《医学纲目》称肾消。症见面黑耳焦，饮一溲二，溲似淋浊，如膏如油等。多由肾水亏竭，蒸化失常所致。治宜补肾固涩为主。方用六味地黄丸，左归饮，大补元煎等，阴虚及阳，火衰不能化气，气虚不能化液者，方用桂附八味丸，右归饮，固阴煎等。  将病症分为风、寒、暑、湿、燥、火、阳虚、阴虚、表虚、里虚、阳实、阴实、阳厥、阴厥、上盛下虚、心虚、肝虚、脾虚、肺虚、肾虚等多种病证。    喻昌老人云，友人朱麟生病消渴，后渴少止，反加躁急，足膝痿弱，予主白茯苓丸方，用白茯苓，覆盆子，黄连，瓜萎根，萆薢，人参，熟地，元参各一两，石斛，蛇床子各七钱五分，鸡内金三十具，微炒为末，蜜丸梧桐子大，食前磁石汤下三十丸，内加犀角。有医曰:肾病而以黄连，犀角治心，毋乃倒乎?予曰:肾者胃之关也，胃热下传于肾，则关门大开，心之阳火，得以直降于肾，心火灼肾，燥不能濡，予用犀角，黄连，对治其下降之阳亢，宁为倒乎?服之果效，再以六味地黄丸加犀角，而肌泽病起。《医门法律》    按:此案治消渴亦作燥热治，用滋肾清心，得河间之心法。末用六味地黄丸加犀角，犹见巧思。  丁甘仁老先生案例，尹某，诊脉左三部弦数，右三部滑数，太溪细弱，趺阳濡数。见症饮食不充肌肤，神疲乏力，虚里穴动，自汗盗汗，头眩眼花。皆由阴液亏耗，不能涵本，肝阳上僭，心神不得安宁。虚阳逼津液而外泄则多汗，消灼胃阴则消谷。头面烘热，汗后畏冷，营虚失于内守，卫虚失于外护故也。脉数不减，颇虚，延成消症。姑拟养肺阴以柔肝木，清胃阳而宁心神，俾得阴平阳秘，水升火降，方能渐入佳境。  大生地四钱，茯神三钱，潼疾藜三钱，川贝毋二钱，浮小麦四钱，生白芍钱半，左牡蛎四钱，熟女贞三钱，天花粉三钱，肥玉竹三钱，花龙骨三钱，冬虫夏草二钱，五味子三分。  二诊:心为君主之官，肝为将军之官，曲运劳乎心，谋虑劳乎肝，心肝之阴既伤，心肝之阳上亢，消灼胃阴，胃热炽盛，饮食入胃，不生津液，既不能灌溉于五脏，又不能输运于筋骨，是以饮食如常，足膝软弱，汗为心之液，心阳逼津液而外泄则多汗，阴不敛阳，阳升于上则头部眩晕，面部烘热，且又心悸，胃之大络名虚里，虚里穴动，胃虚故也。脉象左三部弦数，右三部滑数，太溪细弱，趺阳濡数，唇红舌光，微有苔意，一派阴液亏耗，虚火上炎之象。此所谓独阳不生，独阴不长也。必须地气上升，天气始得下降。今拟滋养肺阴以柔肝木，蒸腾肾气而安心神，务使阴阳和协，庶成既济之象。  北沙参三钱，抱茯苓三钱，五味子三分，肥玉竹三钱，天麦冬各二钱，左牡蛎四钱，生白芍二钱，川贝母二钱，大生地四钱，花龙骨三钱，潼蒺藜三钱，制黄精三钱，浮小麦四钱，金匮肾气丸四钱。  三诊:饮食人胃，不生津液，始不为肌肤，继不为筋骨，书谓食亦见证，已著前章矣。阴液亏耗，肝阳上僭，水不制火，火不归宅，两进养肺阴以柔肝木，益肾阴而安心神之剂，尚觉合度。诊脉弦数较和，细数依然。仍守原意出入。俾得阴阳和协，水火既济，则入胃之饮食，自能生化精微，灌溉于五脏，洒陈于六腑。第是恙延已久，断非能克日奏功也。  照前方去金匮肾气丸。五味子，制黄精，加淮山药三钱，盐水炒杜仲三钱，上桂心四分。《丁甘仁医案》  按:诊脉左右三部，并及太溪，趺阳，名医之诊病，审慎如此，吾辈岂可草率行事。案中滋养肺胃之阴，兼用肾气丸包煎方法，均可取法。  经方治疗糖尿运用一，桃核承气汤，症见口渴，口干急躁，饮水较少，皮肤干燥，小便频数，纳差食少，腹部压痛，舌尖红有瘀点，脉沉。空腹血糖达处方，桃仁9g，大黄12g(后下)，桂枝12g，芒硝(冲服)6g，生地15g，麦冬20g，玄参12g，黄芪15g，炙甘草6g。每日1付，每日二次，150mlX7付。二，抵当汤，症见渴欲饮水，容易饥饿，大便干结，舌质暗红，边略紫，脉细数略涩。空服血糖9mm0I，  处方，桃仁12g，大黄9g，水蛭6g，石膏45g，知母18g，麦冬24g，粳米15g，黄连18g，炙甘草10g，每日一付，分二次服，每次150m|。三，大黄附子汤，症见大便秘结，伴口干口苦，烦燥失眠，神疲乏力，舌质红有裂纹，舌苔薄黄，脉沉迟。  处方，附片(先煎1小时)100g，生大黄10g，白芍30g，甘草10g，四，柴胡桂枝干姜汤，症见全身明显不适，精神欠佳，易饥饿，夜尿多，盗汗，身发痒，咽干舌燥，口无味，手足不温，舌质红，舌苔白，脉沉缓。  处方，柴胡10g，黄芩10g，桂枝10g，干姜6g，西洋参10g，天花粉20g，生牡蛎(先煎)20g，厚朴花10g，葛根15g，生黄芪10g，炙甘草10g，五，葛根芩连汤，症见夜间口干口苦，双下肢乏力，纳差食少，晨起恶心欲呕，食后腹胀，大便稀溏，舌质红，舌苔黄腻，脉沉细。  处方，葛根20g，黄芩20g，黄连10g，白术15g，厚朴15g，陈皮12g，茯苓15g，天花粉10g，乌梅12g，升麻8g，炙甘草10g。六，白虎汤，症见口干口渴，身热，面赤，多食易饥，大便秘结，舌微红苔黄，脉滑有力，血糖27mm0l，  处方，人参(另煎)10g，生石膏45g，知母20g，生地20g，山栀15g。七，茵陈蒿汤，症见脘腹胀闷，口干纳呆，不欲多饮，倦怠无力，身体困重，大便干燥，舌质红苔黄腻，脉弦滑数。  处方，茵陈15g，栀子6g，大黄6g，厚朴6g，苍术10g，白术10g，天花粉15g，枳实10g，槟榔10g，黄芩10g，黄连10g，土茯苓30g，竹叶9g八，麦门冬汤，症见肢瘦腹大，面色红口干舌燥，口渴多饮，多食善饥，疲倦乏力，小便量多，大便干结，舌质红，舌苔黄燥，脉数有力，血糖|。  处方，麦门冬30g，西洋参10g，山药30g，玄参20g，生地20g，石膏45g，黄连10g，牡丹皮15g，赤芍15g，甘草6g，大枣6g。九，五苓散，症见口干口渴，饮水不多，四肢关节肿胀，下肢酸软无力，易感冒，疼痛，舌淡胖大，苔白厚腻而干，脉沉弱，  处方，桂枝15g，茯苓15g，白术15g，泽泻20g，猎苓15g，麻黄5g，附子10g，细辛5g，十，真武汤，症见行走时有头重脚轻之感，口渴喜热饮，夜间尤甚，小便尿频，色白如米汤，食差，面色光白，精神蒌靡，少气懒言，四肢关节发凉，阳痿不举，大便成形，每日一次，舌质暗淡而胖，有齿痕，舌苔白腻，脉沉细无力。血糖。  处方，炒白术60g，茯苓30g，蒸附子(先煎45分钟)20g，白芍30g，干姜20g，十一，肾气丸，症见多饮多尿，体倦乏力，日益消瘦，腰膝酸软，面色黧黑，舌质浅淡，舌苔薄白，脉尺沉细，  处方，熟地25g，山茱萸12g，山药12g，枸杞子12g，茯苓9g，泽泻9g，肉桂(后下)6g，附子(先煎)5g。十二，乌梅丸，症见平素怕冷，时腹胀，手足不温，大小便正常，食佳腹胀，面色淡白，舌质偏红，苔薄，脉沉微。  处方，乌梅30g，细辛6g，桂枝10g，黄连10g，黄柏10g，当归15g，人参10g，花椒5g，干姜20g，蒸附片(先煎2小时)50g，十三，猪苓汤，症见口渴多饮不见减轻，无水而饮烦躁，饮后尿频而多，有时饮水过多出现恶心，身体消瘦，舌质红，苔薄黄，脉弦数，  处方，猪苓15g，茯苓20g，泽泻15g，滑石30g，阿胶12g，五味子15g，乌梅15g，十四，麻子仁丸，症见口渴多饮尿频十余年，身体消瘦，大便4一5日一行，神差，面黄，舌质红，苔黄燥而干，脉细滑略数。  处方，麻子仁18g，白芍12g，杏仁8g，枳实8g，厚朴8g，黄精20g，生地20g，山药20g，天花粉30g，黄芩10g，滑石15g，生大黄10g，十五，芍药甘草汤，症见渴喜饮，口咽干，烦躁，脚拘挛疼痛，大便干，小便数，舌红少苔，脉细数无力。  处方，白芍20g，炙甘草10g，玄参15g，天花粉15g，生地黄10g，    中医治疗最重要的是调整阴阳平衡，推动激发自身免疫系统。阴阳失衡就产生疾病，      左轻右重之脉失衡为阳盛阴虚，下之则愈，汗之则死之证，左重右轻之权衡，阴盛阳虚，汗之则愈，下之则死之证，  寸浮为阳，关缓为衡，尺沉为阴，左为阴血，右为阳气，浮沉表里，长短升降，大小虚实，弦软阴阳，迟数寒热，滑涩气血，左四物汤，右四君子，阴阳两虚，用八珍汤，气血阴阳，十全大补，两寸阴虚，六味地黄，双尺伏弱，用肾气丸，