全面认识骨折外固定实用骨科杂志

中医正骨 2000年第2期第12卷 学术探讨 (1999-03-27收稿，1999-05-18修回) 作者：范广峰单位：江苏省盐城市中医院224002在腕骨诸骨中舟骨骨折最为常见，其中70%发生在舟骨腰部，舟骨结节及近端骨折各占10%～15%〔1〕。腕舟骨骨折很少移位，但由于其血液供应较差，在舟骨腰部尤其是近端的骨折容易发生迟缓愈合、不愈合或缺血性坏死。因此骨折后良好的外固定极为重要。作者在临床中发现关于腕舟骨骨折后石膏外固定的位置各家要求不一。《中医伤科学》五版教材中要求：“用短臂石膏管形固定腕关节于背伸25～30°、尺偏10°、拇指对掌和前臂中立位”。《临床骨科手册》〔2〕中要求：“将腕关节置于轻度屈曲及尺偏位包短臂石膏管形，包括第1掌指关节”。《实用骨科学》〔1〕中认为：“保持腕部桡偏及掌屈，可以保持良好对位。无移位时用包括拇指近节的短臂石膏固定，有移位者复位后用包括拇指近节长臂石膏固定”。固定于何种位置更利于骨折的愈合呢?我们不妨从以下几点分析。(1)腕舟骨局部解剖特点：舟骨属于近排腕骨，细长，长轴斜向前外下方，腰部相当于两排腕骨间平面，血液供应来自附着结节与腰部的韧带中动脉，近侧无血管进入。当舟骨腰部骨折后，两排腕骨间关节活动就改为通过骨折线，产生很大剪应力。(2)腕舟骨骨折受伤机制：舟骨骨折多为跌倒手掌着地，腕关节强力背伸，暴力传达，桡骨关节面背侧缘挤切所致。根据手掌着地的位置不同而出现不同部位骨折，腰部最多见。(3)骨折分类：根据骨折线部位将腕舟骨骨折分为腰部、近端和结节部骨折。根据骨折线走向分为桡斜型(近桡侧斜向远尺侧)、尺斜型(近尺侧斜向远桡侧)、横向型(骨折线几乎呈横向)。前二种属不稳定性骨折。(4)固定要求：消除拇短展肌、腕横韧带、桡腕侧副韧带的不利作用和尽量减低骨折端的剪切应力。针对以上几点，作者在临床中对腕舟骨骨折采用石膏分型固定，取得满意疗效。舟骨结节骨折采用腕关节轻度掌屈、桡偏位短臂石膏管形固定包括拇指近节，固定10～12周。根据骨折线走向，将横向型用短臂石膏管形固定腕关节于轻度掌屈中立位包括拇指近节10～12周；对桡斜型、尺斜型分别将腕关节置于轻度掌屈尺偏位、轻度掌屈桡偏位，前臂中立位长臂石膏管形固定包括拇指近节，6周后改为短臂石膏管形继固定4～6周。有学者认为腕舟骨结节骨折传统尺偏固定会使结节骨块受腕横韧带、桡腕侧副韧带牵拉而分离，影响骨折愈合；桡斜型、尺斜型骨折通过尺偏和桡偏可使斜形骨折线接近水平，减少剪应力，有利于骨折端的稳定和加压〔3〕。对超过16周未治疗或保守治疗无效者行手术治疗。作者近3年来采用石膏分型固定治疗新鲜腕舟骨骨折26例，跟踪随访，除1例近端骨折发生延迟愈合外，无1例不愈合。 1，陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等。实用骨科学。北京：人民军医出版社，1991：626～6272，毛宾尧，林圣州。临床骨科手册。北京：人民卫生出版社，1992：2363，尚天裕。中国接骨学。天津：天津科学技术出版社，1995：191～192

骨折外固定方法有几种?如何选择?常用的外固定方法有小夹板、石膏绷带、外展架、持续牵引和穿针外固定器。小夹板固定常用于肱骨、尺桡骨、胫腓骨、桡骨远端以及踝关节等部位的骨折。对一些关节内骨折、关节附近骨折及股骨骨折等多不适合小夹扳固定治疗。对于骨关节损伤及骨关节术后外固定多选用石膏绷带。对于严重的肩关节、肘关节外伤，以及某些上肢骨科手术以后，需应用外展架固定。持续牵引可分为手法牵引、皮肤牵引及骨骼牵引。手法牵引多适用于骨折移位及关节脱位的整复，皮肤牵引的牵引力较小，适用于小儿股骨骨折的牵引治疗，肱骨不稳定性骨折的牵引及成人下肢骨折术后的辅助牵引及下肢骨骼牵引的辅助牵引。如果需要较大的牵引力和较长的牵引时间，可选用骨骼牵引，又依适应证的不同分为不同部位的骨牵引。(1)尺骨鹰嘴牵引：适用于肱骨颈、干、肱骨髁上及髁间粉碎性骨折移位和局部肿胀严重，不能立即复位固定者，以及陈旧性肩关节脱位将进行手法复位者。(2)桡尺骨远端牵引：适用于开放性桡尺骨骨折及陈旧性肘关节后脱位。(3)股骨髁上牵引：适用于有移位的股骨骨折，有移位的骨盆环骨折，髋关节中心脱位和陈旧性髋关节后脱位。(4)胫骨结节牵引：适应证同(3)。(5)胫腓骨远端牵引：适用于开放性胫腓骨骨折或膝部骨折不宜用胫骨结节牵引者。跟骨牵引：适用于胫腓骨不稳定性骨折，某些跟骨骨折及髋关节和膝关节轻度挛缩畸形的早期治疗。(7)跖骨1—4近侧端牵引：此技术多与跟骨牵引针共装骨外固定架，进行牵引或固定治疗楔状及舟状骨的压缩性骨折。颅骨牵引：适用于颈椎骨折和脱位，特别是骨折脱位伴有脊髓损伤者。(9)头环牵引：适用于脊柱骨折或脱位的整复。除此之外，尚有一些使用牵引带进行牵引的方法：(1)枕颌带牵引：适用于轻度颈椎骨折或脱位，颈椎间盘突出症及根性颈椎病。(2)骨盆带牵引：适用于腰间盘突出症。(3)骨盆悬带牵引：适用于骨盆骨折有明显分离移位或骨盆环骨折有向上移位和分离移位。(4)胸腰部悬带牵引技术：适用于胸腰椎椎体压缩性骨折。对于开放骨折或已感染的骨折，骨折不连，肢体延长，股骨或胫骨多段骨折，不稳定的粉碎性骨折，关节融合术，可应用骨外穿针外固定架。