临床医学毕业论文范文
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论文题目：小儿肺炎并发心力衰竭临床分析
摘要： 目的 探讨小儿肺炎并发心力衰竭的临床特点。方法 对近3年我院收治的56例小儿肺炎并发心力衰患儿进行回顾性分析。结果 小儿肺炎并发心力衰竭占同期小儿肺炎的(56/186)，婴儿占。主要临床表现为呼吸困难(100%)，鼻翼扇动()，三凹征(100%)，紫绀()，烦躁()，发热()，呼吸和心率增快，两肺均可闻及中细湿啰音(100%)和肝脏肿大 (100%)等。在使用抗生素和综合治疗的基础上，应用西地兰和多巴胺、酚妥拉明等药物，56例心力衰竭都迅速控制并完全纠正，心力衰竭纠正平均时间 d，最长3 d，肺炎治愈率为，好转率为，无死亡患儿，平均住院天数 d。结论 小儿肺炎并发心力衰竭属于重症肺炎范畴，病情变化快，早期发现、早期诊断、联合治疗是关键。
关键词： 小儿肺炎;心力衰竭;临床分析
小儿肺炎是引起儿童死亡的主要疾病之一。据统计，我国每年约有30万婴幼儿死于肺炎，为5岁以下儿童死亡的第一原因，肺炎并发心力衰竭(简称心力衰竭)属重症肺炎范畴，预后的危险性较普通肺炎有所增加，是儿科危重症[1]。现将我科近3年来收治的56例小儿肺炎并发心力衰竭进行分析，探讨其临床特点及治疗方法。现将结果报告如下。
1 临床资料
一般资料 根据临床症状、体征及X线表现，符合小儿肺炎并发心力衰竭诊断标准[2]诊断的56例患儿，其中男27例，女29例，年龄1个月~3岁，1~3个月17 例，6个月11例，9个月9例，12个月6例，3岁13例，≤12个月43例占。合并先天性心脏病10例，Ⅱ度营养不良4例，腹泻轻度脱水4 例，低钙血症3例，中毒性脑病7例，败血症1例，脓气胸1例，呼吸衰竭2例。入院时伴有心力衰竭37例，入院后不久出现心力衰竭19例。
临床表现 呼吸困难56例(100%)，鼻翼扇动38例()，三凹征56例(100%)，紫绀48例()，烦躁42例()，精神差 23例()，发热46例()，其中36℃~37℃ 10例、~℃ 28例、~40℃ 8例。脉博110者4例()。血白细胞20×109/L者5例()。中性分类者44例()。心肌酶学检查： CK升高25例()、CK-MB升高25例()、LDH升高25例()，α-HBDH升高40例()，AST升高35例()。心电图示窦性心动过速，无ST-T改变。胸部X线检查：56例(100%)均示小片絮状阴影(右肺23例、 左肺2例、两肺31例)，心影增大5例()。
治疗 ①采用综合疗法，除纠正水电解质紊乱、吸氧或高频喷射通气、镇静、退热、支持疗法外，抗感染用三联抗生素，中毒性脑病给予降颅压治疗。纠正心力衰竭用西地兰(用量2岁 mg/kg，首剂用1/2量，必需时隔6~8 h再用1/4量，第2天后不用维持量)、氨茶碱(3~5 mg/kg)静脉滴注、速尿(lmg/(kg?次)，1次/4~6 h)、德沙美松( mg/kg)及5%碳酸氢钠(3~5 ml/kg)静滴的基础上，加用小剂量的多巴胺5 μg/(kg?min)联合小剂量酚妥拉明5 μg/(kg?min)溶于10%葡萄糖溶液中用微量输液器控制时间匀速输入;②疗效标准：按给药后计时,喘憋缓解,紫绀消失,心力衰竭纠正均按症状缓解及心力衰竭纠正后24 h内无复现者为准。治愈：临床症状、体征消失,胸透、血常规均正常;好转：临床主要症状消失或减轻,心力衰竭纠正,胸透肺部阴影仍未吸收,血常规正常或异常。
2 结果
56例的心力衰竭都迅速控制并完全纠正，心力衰竭纠正平均时间 d，最长3 d，其中33例用西地兰1次，20例用2次，2例用3次，无一例用维持量，无洋地黄毒副反应发生。多巴胺及多巴酚丁胺用药时间为3~5 d，用药期间无不良反应。肺炎治愈49例()，好转(自动出院)7例，无死亡病例，平均住院天数 d。
3 讨论
小儿肺炎并发心力衰竭属于重症肺炎范畴，我科近3年来收治56例，占同期小儿肺炎的(56/186),56例中婴儿18例占，与文献报告相似。目前认为重症肺炎除微生物的直接侵害外，更重要的是微生物及其蛋白质或脂质产物启动了自身免疫系统参与调控的一系列生物连锁反应，涉及补体系统、凝血系统和炎症的释放等，临床表现为微循环障碍和微血栓形成[3]。此外婴儿的气管和支气管管腔相对狭窄、软骨柔软、缺乏弹力、黏膜血管丰富、纤毛运动差、肺组织发育差、肺泡小、数量少、血管、血质丰富，易发生肺部感染，从而妨碍通气与气体交换，易导致低氧血症和高碳酸血症[4-5]。低氧血症和高碳酸血症的发生是由于感染使支气管、细支气管、肺泡发生炎症，黏膜水肿，泡壁充血，泡腔充满炎性渗出物，阻碍通气和气体交换，导致低氧血症和CO2潴留。低氧血症引起的酸中毒，可干扰血管平滑肌细胞膜对钾、钠离子的交换，引起肺小动脉痉挛，致肺动脉高压。使回流右心血液受阻，体循环淤血，影响心输出量，加重心力衰竭。
婴幼儿重度肺炎并发心力衰竭病情变化快，极易导致患儿死亡，早发现、早诊断、早治疗是诊治的关键[6]。小儿肺炎并发心力衰竭与严重肺炎本身症状有很多相似之处，二者均有心动过速，呼吸困难及烦躁不安，但前者是由于血动力学变化，心室容量负荷增加造成肺静脉压增高，肺淤血肺水肿引起，后者则由于肺泡炎性变引起肺泡浆液渗出所致。目前国内已广泛开展无创性心功能测定，如心脏收缩时间间期和舒张时间间期测定、心搏出量测定、心脏及大血管径线测定、心瓣膜流速测定、核素心室造影和核听诊器检查、血液内分泌变化测定来诊断肺炎并发心力衰竭，但在基层医院受条件所限，仍只能以临床症状和体征指标来诊断肺炎并发心力衰竭。本组资料显示，小儿肺炎并发心力衰竭除有较明显的紫绀、鼻翼扇动、呼吸困难、三凹征、烦躁、肺湿啰音外，主要表现为心率增加≥160次 /min，呼吸增快≥60次/min，肝肿大右肋下≥3 cm，与文献所述相似[5]。心脏扩大和奔马律无疑是心力衰竭一项重要的诊断指标，但肺炎并发心力衰竭患儿大多数都不明显，加上肺气肿和肺实质病变因素的影响，往往是很难从体征上得到证实，本组仅有的患儿出现奔马律。
也因肺部啰音的影响，心音低或听不清，因此心音低钝一项仅供参考。肺炎并发心力衰竭主要为右心力衰竭，但本组患儿发生下肢水肿仅，这可能与肺炎并发心力衰竭发生快，病程短有关。因此提示肺炎并发心力衰竭的诊断应以原发病症状加重、心率呼吸增快和肝肿大三者同时存在为主要指标，对患肺炎的婴幼儿应严密观察，一旦出现上述表现即应考虑合并心力衰竭，及时治疗，以迅速控制心力衰竭，防止病情恶化。对于并发心力衰竭的'治疗，多数学者主张在抗感染、吸氧、镇静的基础上抗心力衰竭治疗。本组资料表明肺炎并发心力衰竭大多为肺部炎症、发热、血白细胞及中性分类升高明显，用三联抗生素治疗，治愈17例，好转7例，无死亡病例，说明迅速控制感染，积极治疗基础疾病十分重要。由于小儿的心肌细胞浆网量少，钙诱导离子释放的功能尚未成熟。心肌收缩蛋白对钙的敏感性随发育而增高，小儿心肌收缩力的储备有限，心肌的顺应性也较差。
因此，在应用洋地黄制剂时要严格掌握适应证，剂量要偏小，选用地高辛或西地兰，尽量不用毒性大的毒毛旋花子甙K。本组入院时伴有心力衰竭37例，入院后不久出现心力衰竭19 例，提示肺炎并发心力衰竭大多急而重，进展快，宜采用速效强心药。本组采用西地兰54例，仅用1~2次西地兰即使心力衰竭迅速控制，说明西地兰仍是目前小儿肺炎并发心力衰竭安全而有效的药物，与氨茶碱配合，具有迅速控制心力衰竭，不必用维持量，从而减少西地兰用量进而减少洋地黄毒副反应发生的优点。
多巴胺是β1-肾上腺素能受体激动剂，通过心肌β1-受体与腺苷酸环化酶(AC)系统耦联，激活AC，使环磷酸腺苷(cAMP)浓度升高，加强心肌收缩力 [7]。小剂量多巴胺主要兴奋多巴胺受体，使外周血管阻力减小，心输出量增加。酚妥拉明[8]是a受体阻滞剂，能直接扩张小动脉有效降低肺动脉压，起效快，达峰时间短，适宜剂量既能有效降低肺动脉压又能避免不良反应，静脉给药最佳剂量为5 μg/(kg?min)，每次给药总量为015~110 mg/kg。因而两药联用剂量均选择5 μg/(kg?min)，在使用了其治疗作用的同时又避免了副作用的产生,特别强调的是输入过程必须用微量输入器控制速度以确保剂量匀速进入。确保安全性和剂量使用的正确性，本组患儿无明显不良反应。本组病例观察二者联合应用有较好的临床疗效，配合洋地黄类药物发生强心作用快且强，无任何副作用，适合于基层儿科推广使用。
参考文献
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1、反应速度，第一时间要求禁止外出。2、民众的配合度，包括饭店不能营业，等。
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夜深人静的午夜，或许那时你已沉沉的睡去，抱怀着对明天的期望走入那甜蜜的梦中。但在那一夜不熄灯的医院——空档走廊的尽头，在痛苦的患者身旁，跟那些致力于抗疫，投身于广大患者之中的医生护士们。
中国是一个大国，历史悠久，沉淀了深厚的知识文化，财富珠宝。久经磨难而又都化险为夷，如此众多的灾祸无情的将它的烈火带向中华的儿女们，可是他们并没有倒下，他们坚持着。或许些许国家抵抗不住波涛汹涌的潮水，沉没在了大海之中，但中国不一样，即使它一时的倒下了，它也会竭尽全力的去站起来，它有这种精神，也有这种毅力，这使它始终屹立在这片凶险的“大海”中。
新型冠状病毒危害着人们的生命健康，很多人巴不得它彻底消失，也有人抱怨着它的出现，但这是必然的——在那未知而值得探索的未来中，这种危害是必不可少的，没有任何一个国家能永远的生活在安逸之中，它们总得经历些大大小小的“考验”，新型冠状病毒就是如此。有些人诅咒着它的存在，但有些人反而觉得新型冠状病毒的出现是一件好事——大大小小的国家有些可能会因为这次疫情而渐渐衰退，但是我相信中国不一样，它能挺过这次疫情，然后通过新型冠状病毒这个考验变得更加强大，在众多国家之中展现着他的雄雄威风。
为何我能如此肯定？因为我相信中国是一个最团结的群体，它不是一个普普通通的国家，它有文化的积淀，长久的历史，但最为重要的它的团结，它的精神，它不屈的气质！中国人民的心永远是相连的，他们永远是最团结的，他们总能在危难的时机沉着的思考，共同的面对这些危机，没有人会退缩，他们都会勇敢的站出来，共同面对这次疫情，自古以来这么多的磨难，哪一次中国不是化险为夷？我相信着，这一次中国也能挺过去。
此次的疫情，最关键的人物就是那些医生护士们，他们致力于一线，彻夜不眠，积极乐观的为中国而奋斗，中国如此的富强，这样的人起到了很关键的作用，一次次的磨难，便是这样的人将中国带向胜利，有着这样的英雄，中国又怎么会失败？
只要有这样的人，中国的未来只有成功！
加油，武汉！加油，中国！
当下，我们每个人最关注的就是疫情。每个人都在不停地刷着手机，看着每天的疫情情况以及有关病毒的一些科普知识和如何防护的信息。同时，也不断有患者治愈、出院的好消息传来。医疗专家团队们也相继开启了对病毒疫苗的研发工作。
当疫情蔓延增长的时候，每个人的心里都会有或多或少的恐慌和焦虑。“我会不会被感染?”成了每个人都很担忧的话题和心病。与此同时，官方媒体也在第一时间不断更新发布着“紧急扩散!某某车次，航班发现患者，急寻同行人!”的公告。我们的科研工作者也在加急地进行各种研究。人民日报公众号发布最新消息，“速查!新型冠状病毒肺炎确诊患者同行程查询工具来了”。
只要输入日期、车次和地区等信息，即可查询到对应行程是否与已披露的确诊患者同行，做到早预防、早隔离、早救治。
在这场没有硝烟的防控疫情硬仗中，我们切实体会到了我们国家在医疗科技，社会管理等诸多方面“硬核”攻关的实力，充实资源，保障到位，既全力救治患者，又构筑坚实堤坝，保护民众免受感染。
世界卫生组织总干事谭德塞表示，武汉新型冠状病毒感染的肺炎疫情发生后，中国在创纪录的短的时间内甄别出病原体并同世界卫生组织和其他国家分享病毒全基因序列信息，迅速采取一系列有力措施阻止疫情蔓延。中国体制之有力和中国举措之有效，世所罕见，令人敬佩。
此时此刻，虽然我们正处在严峻复杂的疫情之中，正处在疫情防控的紧急关头，但是我们不怕，我们万众一心，坚决打赢疫情防控阻击战。
写作思路：写下关于疫情的病理变化。
湿毒、风邪是本次COVID19的主要病理因素，其产生和流行也具有显著的自然、体质特征。在多种诱因的共同作用下，湿毒挟风邪致病具有传播迅速、毒性炽烈、病情缠绵、易于传变等特点，并与诱发轻型、普通型患者向重型、危重型转化的炎症风暴的产生密切相关。
基于“天人合一的人”理论，分析了自然和物理COVID19暴发和流行的因素，并讨论了炎性病变的风暴在COVID19疾病病理特性和传输规则的湿、毒和风力。提出了以清热促肺、解毒消秽、健脾除湿、泻风疏络为主的CoVID－19治疗原则。
新冠疫情：
2020年2月28日，世界卫生组织新冠肺炎疫情每日形势报告称，区域和全球风险水平均从此前的“高”区域和全球风险水平提升至“非常高”的最高水平，与中国一致。
当地时间2020年3月11日，世卫组织总干事谭德塞宣布，根据我们的评估，世卫组织认为当前的新冠肺炎疫情是全球大流行。
关于疫情的论文的话，好像要把疫情的一些情况以及一些介绍病毒，以及如何做好相应的防疫工作？配合社会政策等方针。
写作思路：写下关于疫情的病理变化。
湿毒、风邪是本次 COVID19的主要病理因素，其产生和流行也具有显著的自然、体质特征。在多种诱因的共同作用下，湿毒挟风邪致病具有传播迅速、毒性炽烈、病情缠绵、易于传变等特点，并与诱发轻型、普通型患者向重型、危重型转化的炎症风暴的产生密切相关。
本文研究 COVID19的相关文献和病例报告，从“天人合一”理论出发，分析 COVID19爆发流行的自然、体质因素，从湿毒挟风的病理性质和传变规律论述炎症风暴在 COVID19病程演进过程中的病理变化，提出以清热宣肺、解毒辟秽、健脾除湿、疏风通络为主的 COVID19治则。
扩展资料
2020年2月28日，世卫组织新冠肺炎情况每日报告，地区及全球风险级别均提升为最高级别“非常高”，与中国一致，此前地区及全球风险级别为“高”。
当地时间2020年3月11日，世界卫生组织总干事谭德塞宣布，根据评估，世卫组织认为当前新冠肺炎疫情可被称为全球大流行（pandemic）。
2020年是非常特殊的一年 受新肝肺炎的影响 我们的生活 工作 学习等等都发生了很大的改变 我们可以从各个角度选取一个自己熟悉的领域 对新肝肺炎造成的影响后果以及以后的发展等等 从这些方面加以阐述
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齐心协力不出门
新形势下,社会对儿科护理学人才培养提出了新的要求。下面是我为大家推荐的儿科护理学论文 范文 ，欢迎浏览。
《 儿科护理学 》
【摘要】小儿头皮静脉输液是儿科护理中一项最基本但又最重要的基本功，儿科护士在平时的护理 工作中，不但要有饱满的热情、无私的爱心和强烈的责任心，而且还要有精湛的技术、丰富的 经验 ，善于 总结 工作 方法 ，注意小儿的 心理护理。
【关键词】头皮静脉穿刺;静脉穿刺;按压方法;心理护理Shallowly discussed how carries on the young child scalp venous transfusion
【Abstract】The young child scalp venous transfusion is the department of pediatrics nurses an item to be most basic but the most important basic skills, the department of pediatrics nurse in usual nurses in the work, not only must have full warm, the selfless compassion and the intense sense of responsibility, moreover also must have the exquisite technology, the rich experience, is good at summarizing the method of work, pays attention to young child’s psychology to nurse.
【Key words】 Scalp venipuncture; Venipuncture; Holds back the method; The psychology nurses1头皮静脉穿刺的基本方法
血管选择：小儿从出生~3岁这一时期，头部皮下脂肪少，静脉清晰表浅，呈网状分布，血液可通过侧支循环回流，因此，这个时期的小儿宜选用头皮静脉穿刺。3～12岁的患儿头皮皮下脂肪增厚，头发厚密，血管不清晰，不利于头皮静脉的穿刺。从解剖位置方面讲，额正中静脉固定表浅，血管中粗，易穿刺，但输液过程容易渗漏，主要用于药物刺激性小，短时间内输液的患儿;眶上静脉表浅，清晰，输液时不易渗透漏;颞前静脉及颞静脉粗大，位置深，适用于大量输液及注射刺激性大的药物时使用。
光线的强弱：光线的明亮及照射角度，直接影响穿刺的成功率。光线太强瞳孔缩小，光线太弱瞳孔增大，明亮的 自然 光线是最理想的光线，静脉显得清晰，操作者眼睛不易疲劳，光线不好时，我科选用2 根30W日光灯，灯管在操作者前上方，距穿刺静脉在50cm左右，以保证充分的照明条件。
针头的选择：对于出生到3岁的小儿，一般选用412～512号大小的头皮针，用2～5ml注射器抽生理盐水并与头皮针连接。
进针手法:进针时针头与皮肤成10～15°夹角，针头斜面向上，右手持针，左手绷紧皮肤，直接通过皮肤刺入静脉，见回血后不宜再进，直接固定。如未见回血，右手抽注射器针栓，如穿刺成功，即可回血。
针头的固定：穿刺成功后，左手拇指固定针柄，用3～4条胶布固定，头皮针小辫绕圈后用1条短胶布固定于耳廓上，头皮针小辫绕圈范围不宜过大，以免在输液过程中被牵拉或碰掉，要特别提出在穿刺前要剃掉穿刺点周围毛发，以利于胶布固定。如遇到有患儿因哭闹或 应用退热药物引起头部多汗而影响胶布固定时，可用头围固定法。长35～45cm，宽2～3cm的松紧带两端连接，套入头部，固定于穿刺点所粘胶布之上，可避免因出汗胶布脱落，拔针时不粘头发。
肥胖小儿头皮静脉穿刺方法：肥胖小儿头皮静脉不清晰，头皮脂肪厚，进针深浅不易握，我们掌握运用以下3点来进行操作:
肥胖小儿头皮边缘常有静脉显露，但管腔细回血慢。穿刺时要求持针稳，进针慢，感觉针头进入血管后，回抽注射器针栓，可见回血，证明穿刺成功。
根据静脉解剖位置，在额正中静脉，颞前静脉，耳后静脉等血管的相应部位，用手指横向触摸时，可触及“沟痕”感，触摸“沟痕”时可感觉静脉的走向及深浅，穿刺时进针角度15～20°，进针速度宜慢，有时进入静脉会有落空感，见回血时，穿刺成功。
小儿头颅沿额缝、冠缝、矢状缝、人字缝均有静脉走行。穿刺时摸清骨缝，进针角度45～60°，针头斜面进入皮内后，平行向前刺入，见回血，即可固定。
2静脉穿刺及输液时的注意事项
在配药及穿刺过程中，严格按无菌技术操作规程操作。
穿刺时从静脉一端开始穿刺，逆行顺行均可，而不应从血管中段开始穿刺，以防穿刺失败，形成皮下瘀血，致整段血管模糊不清，无法再穿刺。
固定胶布要牢固：固定时针头不能漂浮在皮肤上，以致针头移位，穿出血管，造成局部肿胀。
注意按压方法。
拔针时先分离胶布，将消毒棉球放在穿刺部位，左手拇指沿血管方向纵向压住棉球，迅速拔出针头，这样可将进皮针眼及进血管针眼同时压住，以防皮下瘀血。
因血小板及其他凝血物质形成的“生理性止血”需1～3min，加之小儿在拔针时因疼痛及恐惧而哭闹时头皮血管内压力增高。固需按压3～5min。切忌边压边柔，揉搓可使已凝血的进血管针眼重新出血，发生皮下瘀血。
做好宣教 工作：告知患儿家长在进行静脉穿刺前不要喂奶喂水，以免在穿刺过程中患儿因哭闹引起恶心呕吐，造成窒息，发生意外。进行穿刺操作前告诉家长协助约束患儿头及腿部的方法，可采取一人约束头部，一人约束膝部的方法，穿刺成功后可采用喂奶的姿势抱患儿，并适当约束患儿双手，以免患儿拔掉针头。
输液过程中要加强巡回观察以及时发现患儿面色，神志变化，及固定胶布的松动，针头移位，局部的肿胀等异常情况，及时采取 措施 ，保证输液的顺利进行。
3 心理护理
环境及氛围：我科护士均着淡粉色工作衣，头戴淡粉色燕帽，床单及窗帘为淡粉色碎花样，通风条件良好，灯光明亮，营造了一种活泼、愉快、轻松、亲切的环境，给人以温馨、愉快之感。
利用小儿注意力易被转移及喜欢表扬鼓励等特点，穿刺前安抚及逗引患儿，语调柔切、 语言温柔、耐心和蔼，消除其陌生和恐惧感，尽量减轻他们的痛苦，以减轻哭闹。小儿哭闹时尽可轻轻拍一拍，摸一摸他们的脸颊、四肢等。并亲切、温柔的安抚他们，用爱心体贴和爱护他们受伤的小心灵。
4提高护士的心理素质
提高自身修养，理解家属心情:患儿哭闹时，患儿家长心情紧张，心疼孩子，遇事易冲动，激动的 情绪会干扰护士的操作，因此，做为护士，要理解家长的心情，用自己博大的爱心和宽容心，理解和宽容患儿家长的过分语言及行为，用温和的语言化解家长的不安情绪。
克服急躁情绪，提高应变能力:护士在操作时一定要保持平稳的心理状态，集中精力，沉着镇静，从容不迫，排除干扰，工作忙而不乱，尽力做到1次穿刺成功。
要有高度的责任感:建立高度的责任感有利于护士在工作中加强学习， 总结 经验，并在工作中认真负责，一丝不苟，有利于提高护士的业务技术，提高静脉穿刺的成功率。
5总结
小儿静脉输液是 临床给药的重要途径之一，同时也是抢救危重患儿的一个重要手段，是儿科护理工作中一项不可缺少的基本操作，其水平的高低，直接关系到医护质量、患儿康复及护患关系。同时在工作中不断提高护士自身的心理素质及自身修养，不仅可以提高小儿头皮静脉穿刺的成功率，提高护理质量，而且还可以改善医患关系。
《 浅析儿科护理学教学改革 》
【摘要】由于一些所特有的疾病在临床上缺乏典型病例，如重度营养不良、重度脱水的腹泻病等已很难见到，加上临床见习常常缺乏典型的病例，甚至没有相关的患者，教学内容和临床疾病脱节的现象尤为突出。要在有限的教学时间内，教好儿科护理学这门课，协调授课内容与临床见习的矛盾，是摆在我们每位教师面前一项艰巨的任务。
【关键词】儿科护理 改革 建设
由于一些所特有的疾病在临床上缺乏典型病例，如重度营养不良、重度脱水的腹泻病等已很难见到，加上临床见习常常缺乏典型的病例，甚至没有相关的患者，教学内容和临床疾病脱节的现象尤为突出。要在有限的教学时间内，教好儿科护理学这门课，协调授课内容与临床见习的矛盾，是摆在我们每位教师面前一项艰巨的任务。为了摆脱儿科护理学教学工作面临的困境，也为了培养了学生的 创新思维 能力和综合分析能力，
下面是我对儿科护理学教学的内容、方法和手段上作的一些改革尝试：
1教材建设
目前我校护理专科生使用的儿科护理学教材是人民卫生出版社的，以后应由我校儿科专家、教授和护士长等尝试着编写一本适合护理专科的儿科护理学教材。根据现代医学模式的改变，本书从护理临床与教学实际出发，重点突出了病情判断、治疗原则和护理措施，强调了以患者为中心，有利整体护理的思想和原则贯穿其中。
2教师建设
以往历届护理专科生的儿科护理学都是由护理系内儿教研室的教师承担。
以后应有自己的专职儿科护理教师，并充分利用临床的护理教学力量，聘请一些经验丰富的兼职教师，既解决了专职护理教师不足的问题，又较好地发挥了临床一线护理人员在教学中的作用，兼职护理教师每次授课前均要进行试讲，由教学组长严格把关，保证教学质量。
3教学内容更新
以往儿科护理的教学是理论授课和生产实习为主，理论与临床实践有脱节。
调整授课内容，该精讲的必须精讲，如总论、新生儿常见疾病、维生素D缺乏性佝偻病、腹泻病、支气管肺炎等;一些临床极少见的疾病，要发挥学生主观能动性，让他们自学，如遗传性疾病、传染性疾病患儿的护理;同时开设 儿童 常见心理问题、儿童学习困难等问题内容的讲座课，以补充学习内容的不足。使学生在较短时间内能较系统地了解儿科护理学是一门研究小儿生长发育规律、儿童保健、疾病预防和临床护理的学科[1]。
3、2补充见习内容，增强学生的动手能力。首先认真制订见习计划，细化带教内容，从临床护理工作的需要出发。增加儿科常用仪器的使用方法和适应症，老师边操作边介绍。如蓝光照射箱、保暖箱、超声雾化治疗仪等，使学生增加自己动手操作的机会，为早下临床实习打好基础。同时组织安排学生下社区幼儿园1次，对不同年龄的儿童进行体格测量，给予初步的评价，写一份体检 报告 。另外安排学生外出参观1次，主要是儿童专科医院，加深学生对儿科护理现状和发展的认识。
4 教学方法 和手段更新
加强临床思维改革后我们除原有传统讲授外，增加病例讨论课、自学课和讲座课等，运用多样化的教学形式，培养学生的临床思维能力和病情判断能力。
精讲课 及时收集教学图片，在讲课时，注重把握重点和难点。在授课形式上采用多媒体幻灯、相关疾病的VCD、录像、模型或国内外各种典型教学图片。这种“由形象中来又回到象中去”的教学方法可以加深学生对课堂内容深刻的记忆，也补充临床病例的缺乏现象，每次课后根据所学内容布置2～3题简单病例分小组进行讨论，提高学生学习儿科学的兴趣和积极参与的主动性。
病例讨论课 在整个课程中组织1～2次病例讨论课。
课前1周将病史摘要分发给同学，每组6～8人，按要求准备该病例的病史、诊断、治疗原则及护理措施等。然后课堂集中先由各小组同学代表上台发言， 对该病例进行整理分析和判断，时间为10分钟，其他同学向发言者提问，然后老师总结该病例的病史特点，介绍临床诊断和护理措施，最后围绕本病讲课时间 2学时。通过病例讨论课，学生学会收集临床资料、寻找疾病诊断和护理问题。同时学生的学习能力、语言表达能力、临床思维能力、临场应变能力都得到提 高。不但巩固了所学知识，而且能运用所学知识指导临床实践。
自学课：儿科学内容很多，由于学时有限。有些内容只能通过自学来完成。对儿科临床常见住院疾病的某些章节，我们采用自学为主，，根据疾病特点出一些思考题，让学生带着问题进行自学，老师随时进行辅导，培养学生的自 学能力，并提高总结归纳水平。通过自学，学生不但学到了知识，而且提高了自学能力，变被动学习为主动学习。
开展第二课堂，了解学科动态为满足学有余力同学的需要，结合教研室老师专业特色，我们开设儿童保健专题讲座，讲解儿童良好习惯的培养、社会适应能力的培养、意外事故的预防等;儿童心理专题讲座，讲授小儿常见心理问题与干预措施如行为问题、情绪问题、多动综合症等。让学生了解并关注儿童健康已从单纯的躯体健康发展到躯体健康、心理健康和社会功能健全的综合问题，更好地贯彻整体护理的主导思想。
改革考核方法，以往主要采用理论考试，常常是“上课记笔记，下课看笔记，考试背笔记”的应试 教育 ，学生进入临床实习时不能马上熟练运用所学知识。改革后的理论考试成绩为60%，并制定考核认知领域方面的目标层次，即记忆、领会、应用、 分析、综合能力等，其中基础层次目标(理解+记忆占2/3)，高层次目标(综合分析占1/3)，对学生的认知水平进行评价。护理操作成绩为30%，包括儿科常用护理技术，如小儿生长发育指标的测量、头皮静脉注射，小儿喂药方法、保暖箱和蓝光箱操作及适应证。综合素质成绩为10%，包括课堂回答问题、病例讨论发言、体检报告的书写、爱伤护伤的观念和学习主动性等项目。这样的考评方法，既能比较客观地反映学生认知水平和技能水平，又能反映学生的综合素质。
结合儿科学科的发展，合理调整课程，采用多种教学方法和手段，既保留了传统授课在知识传递方面的优势，又体现了以学生为中心的教学方针，培养了学生的创新思维能力和综合分析能力，为儿科护理学临床教学不断地开拓新方法，探索新路子，也为即将进入临床工作打下坚实的基础。
参考文献：
1.范玲，住院患儿的护理。儿科护理学，2007
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其实，论文答辩的目的只有一个，检查学生对所写论文题目的掌握程度和理解程度。下面是我整理的论文答辩陈述稿，欢迎参考！
各位老师同学，大家好：
我叫xx，我的论文题目是《人文关怀：马克思哲学的价值取向》。
论文的选题与研究是在杨老师和周老师的指导下进行的，在此对杨老师和周老师表示深深的感谢！
现在我就论文选题的原因、研究意义、主要内容、研究背景、方法与结论等做一个简单介绍。
一、论文选题的原因：
马克思哲学人文关怀论题是在两种动力下提出的。一种是理论的思考，另一种是现实的呼吁。处于现代化过程中的中国在大力发展科学技术和确立科学理性权威的同时，同样需要高扬人文关怀的旗帜，需要人文精神的普照。于是我就想到从价值论的角度来探讨马克思哲学的人文精神。之所以选此课题研究，主要原因如下：
社会转型期人们生存的“孤离”需要人文关怀。这是我选此论题的主要原因。
目前中国正处于新一轮现代化的起步和发展阶段，传统的制度和体制、社会权威和规范系统、社会生活方式和思维方式、道德、理想信仰等精神文化价值系统被打破，新的系统尚在建设之中。这必然导致社会成员思想和行为呈现一种进退失据、以及社会规范的紊乱与异化，乃至“潜规则”的横行无忌与显规则的疲软无力。这种规范的缺失，造成人们内心的危机感，以及人际关系的疏离感。
人们生存的疏离主要表现为四重疏离化状态：人与自然、人与社会、人与人以至人与自我之间，都已经出现了无可置疑的疏离感。
人们四重疏离化的状态急切呼吁人文关怀的普照。
二、论文研究的意义：
理论意义：深入挖掘马克思哲学的人文关怀思想，有利于全面把握马克思哲学的本质内容，有利于全面理解马克思哲学的本真精神，彻底克服由于理论和现实的因素造成的对马克思哲学人文关怀维度的遮蔽现象，为当代马克思哲学的发展提供新的路向。
现实意义：转型期中国的社会发展，正在历经一场极其深刻的社会变革，这必然会触动人们原有的社会地位和利益关系；在这种社会变革面前，难免会出现各种各样的疑虑和困惑，这样的社会更需要真正能够贴近实际生活的人文关怀，而马克思哲学的人文精神就能够发挥出其潜在的理论价值和实践指导。
当今社会，伴随着物欲的急剧膨胀，人们的精神随之日益匮乏；生活的节奏日益加快，生活的真谛却日渐丧失；人们外在的生活日益丰富，而内在的生活却严重的日益虚无。人也不可避免地会陷入空虚、焦虑、冷漠、孤独和无家可依可归的状态中。
与之相伴而生的是人们内心的躁动、紧张和潜在的风险感、冷漠感，人之为人的本质就在于人的精神的超越性，那么人失去了其精神的维度，何其为人？尤其是在当下急功近利和物质崇拜风尚的影响下，关照人的精神欲求和价值指向是一项极为迫要的工作。
马克思哲学沉思人类的命运，思考现实的个人的价值，探求人生的意义和生命的终极关怀，建立每个人安身立命的精神家园。马克思哲学是“我”一个精神家园的价值支点。
作为千年思想家之首的卡尔·马克思，他担负着人类尤其是无产阶级的苦难，在这一使命下，唤醒了人们沉睡的心智，激发了苦难人们的斗志，给一个民族一种理念，一种信仰支撑。
马克思哲学人文关怀在现实关怀与终极关怀的张力中始终保持着对人的现实生存的关注，对人的自由尊严的解蔽，对人的价值、人的精神的追求，在现代性的境遇中，人文关怀问题已经远远超出理论的层面，中国目前正处在社会转型期，马克思哲学人文关怀思想对于提高人的生存能力、促进人的全面发展、推动社会不断进步、构建社会主义和谐社会、解决弱势群体和当代人精神困境等问题都具有重要的启示意义。
三、论文主要内容：
本文包括引论和5章内容：
第1章引论：以当下人们为什么需要人文关怀为发问点，在批判学术界研究不足的基础上，引出本文的中心论点，阐明本文的主要内容、研究方法和研究意义诸类问题。
第2章：探究马克思哲学人文关怀之源，辨析“人文”、“人文关怀”、“人本主义”等相关概念内涵的细微差异，厘定马克思哲学的“人文关怀”范畴之真义。洞悉人文关怀在不同语境中的真切内涵，凸显马克思哲学人文关怀的精神旨趣，马克思哲学人文关怀是建立在西方人文精神基础之上的，而超越了狭隘的西方视角，从全人类的角度，从事自己的哲学思考。
第3章：这是本文重点篇章。
本章重点阐释马克思哲学人文关怀的科学内涵：马克思哲学实践观的确立，是马克思哲学人文关怀的理论底座；现实的个人的生存境况，是马克思哲学人文关怀关照的对象；人文关怀实现的途径：马克思哲学对现实生活的改造；对宗教、政治、哲学等彻底的批判及“异化”理论批判；三大经典社会形态理论与人的自我实现是马克思哲学人文关怀实现的现实路径；人类解放与人的自由全面发展是马克思哲学人文关怀的价值归宿。
第4章：基于第3章对马克思人文关怀价值内涵的解读，本章提出了马克思哲学人文关怀的价值旨归。
马克思哲学的人文关怀在现实关怀与终极关怀的张力中始终保持着对人自由尊严的解蔽，对人现实生存的关切，对人的精神，人的价值的理想追求，是马克思哲学人文关怀的永恒旨归。
第5章：阐释马克思哲学人文关怀的当代意义。通过前4章深入研究挖掘马克思哲学人文关怀的价值内涵，能够为当代中国人指引道路。
人文关怀在中国转型期的实践，是构建和谐社会的价值导向；是当代中国弱势群体生活的精神支撑；是当代中国人文精神提升的理论资源，为当代中国人文精神的构建提供价值导向和意义支撑。
第6章：结语：强调人文关怀：马克思哲学的价值取向这一主题内涵，总结论文研究中存在的欠缺。
四、研究背景：国内外研究现状及动态：
对于马克思主义哲学中“人的问题”的探询伊始于《1844年经济学—哲学手稿》的公开发表。由于立场、视角、出发点的差异，东西方各有相当一批学者认为马克思主义是一种人道主义或者是反人道主义的理论。尽管论说方式、思维路径、批判理论各异，这些研究上的探索，一定程度上对马克思主义哲学的发展开辟了新的`道路。但这些把马克思主义哲学人本化、科学化的思维方式，既不符合马克思哲学之真义，更不符合马克思的价值旨趣。
（1） 国外研究动态：
西方马克思主义关于人的问题的研究，有三次重要的思想转折，并以此可划分为三个阶段：
第一阶段：反科学的人本主义思想，以卢卡奇、葛兰西、柯尔施为代表人物。
第二阶段：人学发展的最高层以存在主义的马克思主义、结构主义的马克思主义、实证主义的马克思主义和法兰克福学派为表征。
马克思的人道主义精神的全面拓开以《1844年哲学经济学手稿》为思想泉源。
第三阶段：这一阶段的主要变化就是马克思主义人学思想的研究从对人的关怀渐进入对资本主义社会经济、政治、文化以及革命前景的关注上来，尤其是与发展了的人学理论的自觉结合是一大显征。这一转变不仅是研究视域的横向转换，更颠覆了传统研究方式的困囿，从而在研究方式和研究视域的双重意蕴上跨越至马克思人学研究的新视界。
（2） 国内研究动态：
中国哲学界对于人的问题的研究，是从20世纪80年代初开始的。关于人道主义和异化问题的大讨论，标志了“人道主义”探索在中国的正式发端。王若水、张奎良、周扬、汝信、朱光潜、曹天予等人，都赞同马克思主义是人道主义。
学界对马克思哲学人文关怀理论的研究，主要从下面几个维度入手：
第一，把人文关怀作为马克思哲学的一种内在的理论维度去显认。俞吾金在《人文关怀：马克思哲学的另一个维度》里明确指认人文关怀是马克思哲学的基本维度之一，人在马克思哲学中的地位也由此被提到一个新的高度。
第二，从实践观的角度理解马克思哲学的人文关怀。这一问题的提出始于本世纪初。黄克剑在他的论文《论马克思的“实践”范畴》中明认，马克思的实践范畴内具丰富意蕴，实践范畴内蕴着认知理性和价值理性的统一。徐长福的《马克思的实践首先是一个价值本体概念》一文中提出了马克思实践观首先应是一种价值本体论的观点，也就是说人归根到底应该把人的自由自觉的生命活动和全面发展也即是把实践作为人的价值上的阿基米德点。贺来在《论实践观点的人文精神》一文中揭示了人的实践活动的价值创生性的特点。
以上的研究可以说都是把实践与人的联系作为研究的切入点，分别从不同视角揭示了马克思实践观与人的关系，他们的共同点都触及到了马克思实践观的人文关怀内涵。不过，上述的任何一种解读都无法回避一个核心问题马克思哲学内蕴的人文关怀问题，而这一核心问题正是马克思实践观的人文关怀意蕴的根本所在。
此外，值得一提的是，本世纪初，围绕“马克思哲学的人文关怀”这一主题，俞吾金和杨学功之间展开了一场激烈的争论，杨学功的《也谈马克思的人文关怀——兼与俞吾金先生商榷》，讨论了实践的观点与人文关怀维度之间的关系，提出：“人：只有作为结果才能成为前提。
由于实践论的哲学视界的确立，人文关怀的维度在马克思哲学中得到合理而现实的内在肯定性确认。”后来，徐长福、陆剑杰也加入到这场激烈的讨论之中。这场讨论虽然是起源于“马克思哲学的人文关怀”问题，但最后讨论的焦点和落脚点却回到了“如何理解马克思实践观”的问题上来。这场讨论说明了对于马克思实践的理解，的确是理解马克思哲学人文关怀的关键。
第三，从唯物史观、社会发展理论等角度探讨了马克思的人文关怀。李万鹏的《历史唯物主义社会发展理论中的人文关怀取向》论述了马克思哲学的人文关怀向度。
第四，对马克思人文关怀思想及其现实意义研究的成果相当丰富。概括言之，人文关怀问题已经越来越成为哲学讨论的热门话题。尽管人们在一些具体问题上有种种不同理解，然而，人们正在形成一个基本共识，即“人文关怀”也是马克思主义哲学的重要维度。同时在探讨中也发现一个缺憾，这种探讨还没有拓展深入到马克思哲学人文关怀价值内涵的逻辑架构上而仅仅中止于马克思哲学人文关怀被遮蔽实践观的辨析。
笔者的思路正是源自于这样的追问：既然“人文关怀”是马克思哲学的重要维度，那么马克思哲学的人文关怀的思想宗旨是什么？马克思哲学人文关怀维度的逻辑架构又是什么？在马克思的哲学中是怎样蕴涵着人文关怀思想的？马克思哲学的人文关怀价值取向在当下人们的生活境遇中是如何体现的？
笔者认为，马克思的哲学关注的焦点是人。这个“人”不是指传统哲学中的“抽象的人”，而是活生生的、有血有肉的“现实人”；哲学所关注的方式是对现实的批判，而不是“形而上的沉思”。可以说，马克思哲学的人文关怀是基于“现实的个人”之上的现实关怀和设定“实现人的全面而自由的发展”为目标的终极关怀的有机统一。
马克思哲学人文关怀的逻辑起点是“现实的个人”，解放无产阶级，最终在实现共产主义的基础上实现人的全面而自由的发展是马克思哲学人文关怀的真正指向。
五、研究方法与结论：
本人怀着对人类深刻的眷注和深深的人文关怀的情感，在前人研究的基础上，以历史唯物主义社会基本原理为主要理论方法，同时结合哲学、伦理学、社会学等学科理论进行综合分析。具体运用历史与逻辑相统一的方法、辩证分析的方法和文献学方法等。围绕“人文关怀：马克思哲学的价值取向”这一主题进行拓展论述。
本文对马克思哲学人文关怀价值取向的研究，尚属初步和探索性的研究，距离付诸实践还有一定的距离。对其他思想家人文关怀观点的分析会着墨较少，从而会影响对比视域下思想特色的突显。笔者以后将着力于马克思哲学人文思想的分析比较，着力探索何以能与现实相契合。今后，本人将继续关注社会转型期人文关怀发展中的问题，为促进我国人民的全面发展尽一份力！
请各位老师批评指正，谢谢！
尊敬的各位老师、同学：
大家早上好！
我来自外语系xxxx级（2）班，我叫杨函祥，我的论文题目是《李阳疯狂英语与中学英语口语教学》，本篇论文是在凌红波讲师的指导完成的。在此，我十分感谢她长期以来对我的精心指导和大力帮助，同时也感谢各位评审老师从百忙之中抽出宝贵的时间事一同参与对我这篇论文的审阅并出席本次答辩，以下是本篇论文的选题缘由、目的，资料收集准备工作以及文章结构。
一、选题缘由、目的
爱好英语的人都知道，李阳，疯狂英语的创始人，以自己不懈的追求和不断努力奋斗，演绎了精彩的人生传奇。十多年来，他凭着自己成功的经验和一口地道的美式英语，在全国各地近百所高校进行疯狂讲学，掀起一股股疯狂英语的学习热潮，把中国人学习英语的激情推向了最高潮。通过自己对李阳疯狂英语的学习，的确发觉有许多有助于英语学习的优点值得借鉴，再结合自己的成长经历和实际考察，我发现贵州少数民族偏远山区中学生英语基础普遍偏差，尤其是口语表达能力比较差。基于这一情况，进行分析，我大胆地推崇李阳疯狂英语的优势，有效地进行中学英语教学辅助，并以此列提纲，进行展开。
二、资料收集准备工作
自 xxx年下旬选定题目后，为了完成论文，本人进行了大量的资料收集，有来自网上的论文期刊，图书馆的书目，最主要是来自于李阳疯狂英语的学习教材。在凌红波老师的指导下，经过阅读资料，拟定提纲，调研，写开题报告初稿、定稿，毕业论文初稿、修改等一系列程序，于xxx年3月正式定稿。
三、论文的结构
第一部分是引言，该部分主要结合了贵州少数民族偏远山区中学生英语基础普遍偏差，尤其是口语表达能力相对较差这一情况，提出自己的看法，主张推崇李阳英语，把李阳疯狂英语的特点和优势与中学英语口语教学有效地结合起来，从而全面提高贵州偏远山区中学生的整体英语水平
第二部分重点介绍了李阳疯狂英语的特点及优势。其中特点包括以下几个方面：
1、办班灵活，注重课堂互动；
2、学习过程由简单到复杂，由短句到长句，由句子到篇章，朗读速度由慢到快，同时训练方式也叫为独特；
3、各种场合讲话善于借助身体语言，使语言与动作相结合，更形象化；
4、训练句型非正规性（Damn it！ Watch your month）、幽默性、中成英表、鼓励性（No pain， no gain）等。而优势则包含六个方面：
1、大声读，在读中克服羞怯；
2、大声拼，在拼中学会记忆；
3、大声唱，在唱中找到乐趣；
4、大声说，在说中找到自信；
5、重视非智力因素的培养。也就是指注重对学生学习激情的激发，而把学习英语与人生奋斗相联系起来。如：“一分耕耘，一分收获”“学习英语没有什么了不起！攻克英语，小菜一碟！”“打击我吧！迫害我吧！主我成为真正的人！”等；
6、教材更符合生活实际。教学内容多取自欧美国家的实际生活的情景，而且口语强调地道，实用（如：Is everything under control？一切都在掌握之中吗？ Give me a favor！帮我一把吧！）。
第三部分介绍了贵州地区中学生英语水平普遍偏差的原因。总共概括为以下六个方面：
1、缺乏有利于外语教学的社会大环境；
2、教育体制的弊端；
3、现代化教学设备不齐全；
4、学生自身的内在因素；
5、教师自身素质的影响和教学传统观念的干扰；
6、地方方言的干扰等。也正是以上一系列不利因素的存在，使得贵州落后山区中学英语教学成效较低。
第四部分，也就是全文的核心部分，讲了李阳疯狂英语教学法在中学英语口语教学中的运用，共八个方面。
1、教师示范作用，课堂推广疯狂口语训练教学。这一小点主要讲了“一口气训练法”（指尽量在一口气内读完尽量多的段落，在一段时间训练之后，原来需要换三、四口气才能读完的短文，可以一口气读完）和“三最口腔肌肉训练法”（最大声、最清晰、最快速）；
2、组建疯狂英语角或疯狂英语俱乐部，营造语言氛围；
3、中学英语口语结合疯狂英语神奇的句子中心论。即以句子结构为中心，将口语变成说句子（如：What’s your favorite…？）这一句型，后面可以变接（food， pastime， holiday）等，由一个句型演变成十几个甚至上百个句子，也就是所谓的：“以一顶十，以一顶百的核裂变超级句型”；
4、开展多种疯狂式英语演讲活动，激发学生的能动性；
5、帮助学生树立疯狂的情感意识。情感是指制约行为的感情、感觉、心情、态度等方面；
6、多媒体辅助，输入疯狂信息资料；
7、在疯狂口语中培养学生的英语思维能力，巧妙地借助身体语言；
8、用疯狂英语手势法和五大发音秘诀，帮助学生纠正发音，突破发音难关。手势法：指用不同的手势扮演不同的发音部位，尽情地跟随手势，张嘴进行模仿、练习，直到真正做到位；五大发音秘诀即为：长元音和双元音饱满、短元音急促有力、干净利落、连音和省略、咬舌音、绕口令训练等，真正帮助学生纠正发音，突破发音难关。结合实际，说明了推崇李阳疯狂的必要性！
经过本次论文写作，本人学到了许多有用的东西，也积累了不少经验，但由于本人才疏学浅，能力不足，加之时间和精力有限，在许多内容表述、论证上存在着不当之处，与老师的期望还相差甚远，许多问题还有待进行一步思考和探究，借此答辩机会，万分肯切的希望各位老师能够提出宝贵的意见，多指出我的错误和不足之处，本人将虚心接受，从而不断进一步深入学习研究，使该论文得到完善和提高。
以上是我对自己的论文简单介绍，请各位老师提问，谢谢大家。
临床医学毕业论文范文
近年来临床医学专业不断发展，研究成果论文也越来越多。以下是我为您收集整理的临床医学毕业论文范文，以供参考，欢迎借鉴阅读。
论文题目：小儿肺炎并发心力衰竭临床分析
摘要： 目的 探讨小儿肺炎并发心力衰竭的临床特点。方法 对近3年我院收治的56例小儿肺炎并发心力衰患儿进行回顾性分析。结果 小儿肺炎并发心力衰竭占同期小儿肺炎的(56/186)，婴儿占。主要临床表现为呼吸困难(100%)，鼻翼扇动()，三凹征(100%)，紫绀()，烦躁()，发热()，呼吸和心率增快，两肺均可闻及中细湿啰音(100%)和肝脏肿大 (100%)等。在使用抗生素和综合治疗的基础上，应用西地兰和多巴胺、酚妥拉明等药物，56例心力衰竭都迅速控制并完全纠正，心力衰竭纠正平均时间 d，最长3 d，肺炎治愈率为，好转率为，无死亡患儿，平均住院天数 d。结论 小儿肺炎并发心力衰竭属于重症肺炎范畴，病情变化快，早期发现、早期诊断、联合治疗是关键。
关键词： 小儿肺炎;心力衰竭;临床分析
小儿肺炎是引起儿童死亡的主要疾病之一。据统计，我国每年约有30万婴幼儿死于肺炎，为5岁以下儿童死亡的第一原因，肺炎并发心力衰竭(简称心力衰竭)属重症肺炎范畴，预后的危险性较普通肺炎有所增加，是儿科危重症[1]。现将我科近3年来收治的56例小儿肺炎并发心力衰竭进行分析，探讨其临床特点及治疗方法。现将结果报告如下。
1 临床资料
一般资料 根据临床症状、体征及X线表现，符合小儿肺炎并发心力衰竭诊断标准[2]诊断的56例患儿，其中男27例，女29例，年龄1个月~3岁，1~3个月17 例，6个月11例，9个月9例，12个月6例，3岁13例，≤12个月43例占。合并先天性心脏病10例，Ⅱ度营养不良4例，腹泻轻度脱水4 例，低钙血症3例，中毒性脑病7例，败血症1例，脓气胸1例，呼吸衰竭2例。入院时伴有心力衰竭37例，入院后不久出现心力衰竭19例。
临床表现 呼吸困难56例(100%)，鼻翼扇动38例()，三凹征56例(100%)，紫绀48例()，烦躁42例()，精神差 23例()，发热46例()，其中36℃~37℃ 10例、~℃ 28例、~40℃ 8例。脉博110者4例()。血白细胞20×109/L者5例()。中性分类者44例()。心肌酶学检查： CK升高25例()、CK-MB升高25例()、LDH升高25例()，α-HBDH升高40例()，AST升高35例()。心电图示窦性心动过速，无ST-T改变。胸部X线检查：56例(100%)均示小片絮状阴影(右肺23例、 左肺2例、两肺31例)，心影增大5例()。
治疗 ①采用综合疗法，除纠正水电解质紊乱、吸氧或高频喷射通气、镇静、退热、支持疗法外，抗感染用三联抗生素，中毒性脑病给予降颅压治疗。纠正心力衰竭用西地兰(用量2岁 mg/kg，首剂用1/2量，必需时隔6~8 h再用1/4量，第2天后不用维持量)、氨茶碱(3~5 mg/kg)静脉滴注、速尿(lmg/(kg?次)，1次/4~6 h)、德沙美松( mg/kg)及5%碳酸氢钠(3~5 ml/kg)静滴的基础上，加用小剂量的多巴胺5 μg/(kg?min)联合小剂量酚妥拉明5 μg/(kg?min)溶于10%葡萄糖溶液中用微量输液器控制时间匀速输入;②疗效标准：按给药后计时,喘憋缓解,紫绀消失,心力衰竭纠正均按症状缓解及心力衰竭纠正后24 h内无复现者为准。治愈：临床症状、体征消失,胸透、血常规均正常;好转：临床主要症状消失或减轻,心力衰竭纠正,胸透肺部阴影仍未吸收,血常规正常或异常。
2 结果
56例的心力衰竭都迅速控制并完全纠正，心力衰竭纠正平均时间 d，最长3 d，其中33例用西地兰1次，20例用2次，2例用3次，无一例用维持量，无洋地黄毒副反应发生。多巴胺及多巴酚丁胺用药时间为3~5 d，用药期间无不良反应。肺炎治愈49例()，好转(自动出院)7例，无死亡病例，平均住院天数 d。
3 讨论
小儿肺炎并发心力衰竭属于重症肺炎范畴，我科近3年来收治56例，占同期小儿肺炎的(56/186),56例中婴儿18例占，与文献报告相似。目前认为重症肺炎除微生物的直接侵害外，更重要的是微生物及其蛋白质或脂质产物启动了自身免疫系统参与调控的一系列生物连锁反应，涉及补体系统、凝血系统和炎症的释放等，临床表现为微循环障碍和微血栓形成[3]。此外婴儿的气管和支气管管腔相对狭窄、软骨柔软、缺乏弹力、黏膜血管丰富、纤毛运动差、肺组织发育差、肺泡小、数量少、血管、血质丰富，易发生肺部感染，从而妨碍通气与气体交换，易导致低氧血症和高碳酸血症[4-5]。低氧血症和高碳酸血症的发生是由于感染使支气管、细支气管、肺泡发生炎症，黏膜水肿，泡壁充血，泡腔充满炎性渗出物，阻碍通气和气体交换，导致低氧血症和CO2潴留。低氧血症引起的酸中毒，可干扰血管平滑肌细胞膜对钾、钠离子的交换，引起肺小动脉痉挛，致肺动脉高压。使回流右心血液受阻，体循环淤血，影响心输出量，加重心力衰竭。
婴幼儿重度肺炎并发心力衰竭病情变化快，极易导致患儿死亡，早发现、早诊断、早治疗是诊治的关键[6]。小儿肺炎并发心力衰竭与严重肺炎本身症状有很多相似之处，二者均有心动过速，呼吸困难及烦躁不安，但前者是由于血动力学变化，心室容量负荷增加造成肺静脉压增高，肺淤血肺水肿引起，后者则由于肺泡炎性变引起肺泡浆液渗出所致。目前国内已广泛开展无创性心功能测定，如心脏收缩时间间期和舒张时间间期测定、心搏出量测定、心脏及大血管径线测定、心瓣膜流速测定、核素心室造影和核听诊器检查、血液内分泌变化测定来诊断肺炎并发心力衰竭，但在基层医院受条件所限，仍只能以临床症状和体征指标来诊断肺炎并发心力衰竭。本组资料显示，小儿肺炎并发心力衰竭除有较明显的紫绀、鼻翼扇动、呼吸困难、三凹征、烦躁、肺湿啰音外，主要表现为心率增加≥160次 /min，呼吸增快≥60次/min，肝肿大右肋下≥3 cm，与文献所述相似[5]。心脏扩大和奔马律无疑是心力衰竭一项重要的诊断指标，但肺炎并发心力衰竭患儿大多数都不明显，加上肺气肿和肺实质病变因素的影响，往往是很难从体征上得到证实，本组仅有的患儿出现奔马律。
也因肺部啰音的影响，心音低或听不清，因此心音低钝一项仅供参考。肺炎并发心力衰竭主要为右心力衰竭，但本组患儿发生下肢水肿仅，这可能与肺炎并发心力衰竭发生快，病程短有关。因此提示肺炎并发心力衰竭的诊断应以原发病症状加重、心率呼吸增快和肝肿大三者同时存在为主要指标，对患肺炎的婴幼儿应严密观察，一旦出现上述表现即应考虑合并心力衰竭，及时治疗，以迅速控制心力衰竭，防止病情恶化。对于并发心力衰竭的'治疗，多数学者主张在抗感染、吸氧、镇静的基础上抗心力衰竭治疗。本组资料表明肺炎并发心力衰竭大多为肺部炎症、发热、血白细胞及中性分类升高明显，用三联抗生素治疗，治愈17例，好转7例，无死亡病例，说明迅速控制感染，积极治疗基础疾病十分重要。由于小儿的心肌细胞浆网量少，钙诱导离子释放的功能尚未成熟。心肌收缩蛋白对钙的敏感性随发育而增高，小儿心肌收缩力的储备有限，心肌的顺应性也较差。
因此，在应用洋地黄制剂时要严格掌握适应证，剂量要偏小，选用地高辛或西地兰，尽量不用毒性大的毒毛旋花子甙K。本组入院时伴有心力衰竭37例，入院后不久出现心力衰竭19 例，提示肺炎并发心力衰竭大多急而重，进展快，宜采用速效强心药。本组采用西地兰54例，仅用1~2次西地兰即使心力衰竭迅速控制，说明西地兰仍是目前小儿肺炎并发心力衰竭安全而有效的药物，与氨茶碱配合，具有迅速控制心力衰竭，不必用维持量，从而减少西地兰用量进而减少洋地黄毒副反应发生的优点。
多巴胺是β1-肾上腺素能受体激动剂，通过心肌β1-受体与腺苷酸环化酶(AC)系统耦联，激活AC，使环磷酸腺苷(cAMP)浓度升高，加强心肌收缩力 [7]。小剂量多巴胺主要兴奋多巴胺受体，使外周血管阻力减小，心输出量增加。酚妥拉明[8]是a受体阻滞剂，能直接扩张小动脉有效降低肺动脉压，起效快，达峰时间短，适宜剂量既能有效降低肺动脉压又能避免不良反应，静脉给药最佳剂量为5 μg/(kg?min)，每次给药总量为015~110 mg/kg。因而两药联用剂量均选择5 μg/(kg?min)，在使用了其治疗作用的同时又避免了副作用的产生,特别强调的是输入过程必须用微量输入器控制速度以确保剂量匀速进入。确保安全性和剂量使用的正确性，本组患儿无明显不良反应。本组病例观察二者联合应用有较好的临床疗效，配合洋地黄类药物发生强心作用快且强，无任何副作用，适合于基层儿科推广使用。
参考文献
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